您是否因为惰性影响了血糖控制？（下）

治疗惰性怎么办？

合理运用惰性

这里所说的运用惰性其实是带引号的，并非真的提倡懒于治疗。有些药物起效时间比较慢，比如吡格列酮大约需要4周时间才能达到最佳疗效，所以大家不要看到血糖下降不明显就急于加量或换药。此外，对于低血糖风险较大的药物，如胰岛素，一些自身条件“差”的糖友也不可“太过积极”，郭晓蕙教授专门为大家分析了坚持胰岛素治疗的有利和不利因素，并给出了改善方法，详见表2。

如何改善惰性

（1）“互动型”管理模式

目前，对于治疗惰性已经提出了一个简单的管理模型——建立“可行”的糖化血红蛋白目标→建立达到糖化血红蛋白目标的时间表→公开展示糖化血红蛋白监测结果，对患者的进步予以鼓励。医生可以在患者的病历本上突出显示糖化血红蛋白数值，并告诉患者控制的目标。

郭晓蕙教授指出，现行糖尿病治疗指南通过明确规定治疗目标、治疗时间和方式，以避免和改善治疗惰性发生。如指南提到，单药治疗约3个月后未达到糖化血红蛋白控制目标，开始两种药物联合治疗；如果二联治疗约3个月未达到糖化血红蛋白目标，开始三种药物联合治疗；如果三联治疗约3个月后仍未达标，则启动或追加胰岛素治疗等。

现行指南已经明确规定了降糖治疗的目标、方式和时间进度。比如，在新发布的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中给出了新的高血糖治疗路径图（见图1），即在生活方式干预的基础上，先给予单药治疗，如3个月后糖化血红蛋白未达标，则开始二联治疗，如3个月后糖化血红蛋白仍未达标，则开始三联治疗，如3个月后糖化血红蛋白还没有达标，就应该考虑起始胰岛素治疗；对于血糖较高（糖化血红蛋白≥9％或空腹血糖＞11.1毫摩尔/升）的新诊患者建议直接开始短期胰岛素强化治疗。一般患者的血糖控制目标为空腹血糖4.4～7.0毫摩尔/升，非空腹血糖＜10.0毫摩尔/升，糖化血红蛋白控制目标为＜7.0％。当然，患者的个人情况不同，如年龄、伴随疾病、低血糖风险等，血糖控制目标也会有所不同，医患双方应共同讨论制定合适的目标。

此外，还有观点认为早期联合治疗有助于解决治疗惰性问题，因为早期积极治疗可以解除高血糖毒性，随后绝大部分患者的治疗方案都会得到明显简化，通过生活方式干预联合一种口服药或睡前注射一针胰岛素就可以控制好血糖，有的患者还可以在较长一段时间内无需用药。新近发表的“策略研究”（STRATEGY）结果就显示，及时启动二联及三联口服降糖药物治疗有效且有重要临床意义，可避免患者长期暴露于不必要的高血糖状态，为医生克服临床治疗惰性，更好把握联合用药时机提供了有力的中国证据。

1 2型糖尿病高血糖治疗路径

来源：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》

（2）工具辅助

医生辅助工具、结构化糖尿病教育均能帮助改善治疗惰性，增加治疗依从性，从而提高血糖达标率。CDS已经推出了各种教育模具和软件并进行了推广，据悉正在探索基于新媒体平台的辅助工具。相比于传统的短信或电话随访，微信平台是个很好的医患沟通方式，比如基层医生可以建立自己的患者微信群。

（3）加强教育

教育对于糖尿病管理至关重要，而教育的对象不仅仅是患者及其家属，还包括了对医疗保健专业人员的教育培训，对为医疗保健买单者（社保局和保险公司）及政府的教育，使其充分认识到糖尿病的后果和积极管理的获益。

近年来，糖尿病的宣教力度显著提升，但也带来了一些问题，比如人们过度强调糖尿病是生活方式病，而忽视了糖尿病的发病还有遗传因素在起着重要作用。其结果就是，很多患者为自己患糖尿病而感到羞愧，而事实是，即便从小就坚持健康生活方式，存在遗传因素的人仍有可能会患上糖尿病，当然发病几率会显著降低，所以我们需要让患者客观地认识糖尿病发病原因。此外，我们经常告诉糖尿病患者必须改变生活方式，这真的有点站着说话不腰疼，对于很多患者来说，生活方式的显著转变很难做到，一味地强调改变生活方式反而会增加他们的压力，甚至产生负罪感、自暴自弃等不良情绪。因此，医生应该为患者制定可行的生活方式干预计划，让他们明白“ 一点点改变，有很大的差别”。

（4）把握好“度”

最后需要强调的一点是，大家在糖尿病管理中既要避免临床惰性，又要避免治疗过度。一些对血糖管理积极性很高的患者，尤其是赋闲在家的老年患者，对于血糖控制目标的追求过高，这不仅会带来医疗资源的浪费（检查频率过高），给患者和家庭增加经济负担（检查和治疗费用增加，还可能因为低血糖等急症而额外入院），还会带来一些不必要的风险，如低血糖、心脏病发作。老年2型糖尿病患者常合并其他慢性病，同时，自身感知低血糖的能力减退，而低血糖的发生会进一步导致认知能力下降，降低患者自我管理血糖的能力。