糖尿病的临床表现（之二）
糖尿病君战斗力非常强大，不容小觑，一旦控制不好，患者容易出现急性严重代谢紊乱，下面向大家科普一下糖尿病引起的急性并发症。
急性并发症又称急性严重代谢紊乱综合征，主要表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征：
糖尿病酮症酸中毒
（diabetic ketoacidosis,DKA）
DKA是最常见的糖尿病急症，是由于胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
什么原因会导致DKA的病发
1型糖尿病（T1DM）患者会有自发DKA倾向，即T1DM不管有没有外界因素的影响，都会容易发生DKA。2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可能发生DKA，常见的诱因有急性感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、酗酒、饮食不当、胃肠道疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩等各种应激以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物）等。
DKA中的酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素缺乏导致三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白质合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。
DKA的发展分为几个阶段：
①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；
②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属于代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；
③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。
在生活中DKA的症状表现有什么
早期三多一少症状加重（多饮多尿多食，体重下降）；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（也就是丙酮的味道）；后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢冰冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数患者表现为腹痛。虽然患者常有感染，但其临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现。
实验室检查可发现尿液中尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。血糖增高，一般为16.7-33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L以上。血酮体升高，>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。血β-羟丁酸升高。酸中毒失代偿后血pH下降。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。
防治DKA的招式，收好不谢
对早期酮症患者，仅需给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酸中毒甚至昏迷患者一旦诊断应立即积极抢救。
DKA治疗的原则是：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
主要是预防为主：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，促进糖尿病患者和家属对DKA的认识。
高渗高血糖综合征（hyperosmolar hyperglycemic syndrome,HHS）
除了DKA，HHS战斗力也是杠杠的。HHS是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷（<10%）。部分患者可伴有酮症。主要见于老年2型糖尿病患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。
是什么导致HHS的病发
诱因包括引起血糖增高或引起脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。
有时在病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。
在生活中HHS的症状表现有那些
本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡。逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至闭尿。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征。无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。
实验室检查：血糖达到或超过33.3mmol/L（一般为33.3-66.8mmol/L），有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L（一般为320-430mOsm/L）。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒。
那又该如何治疗呢
主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖、纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。
那治疗后的结局又如何
HHS的预后不良，病死率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾功能衰竭、急性心肌梗死和脑梗死。
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参考资料：
[1]葛均波，徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2014:752-756.
[2]纪立农，翁建平.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志，2014，22（8）:20-21.