【中医药】麻黄在中医临床应用中的作用简述！――国际中医诊疗中心 贾晓周
摘要 麻黄性温,味辛、微苦。归肺,膀胱经。具有发汗解表,宣肺平喘、解郁,利水消肿等功效。既可治疗表证、咳喘证、情志疾病,又能治疗水肿、黄疸、小儿遗尿泄泻诸证。仲景治疗急、重症,运用麻黄都强调尽快、足量服用,而部分少阴心肾之病则需要慎用麻黄。恰当运用配伍既可减其不良反应,亦可缓麻黄攻伐之力。
麻黄最早记载于《神农本草经》,为麻黄科亚灌木植物草麻黄(Ephedra sinica Stapf)、中麻黄(Ephedra intermedia Schrenk et C.A.Mey.)或木贼麻黄(Ephedraequisetina Bge.)的干燥草质茎。麻黄性温,味辛、微苦。主入肺,膀胱经。具有发汗解表,宣肺平喘、解郁,利水消肿等功效,既可治疗表证,咳喘证,情志疾病,又能治疗水肿,黄疸,小儿遗尿泄泻诸证。
麻黄的有效成分主要为麻黄碱和伪麻黄碱。其中麻黄碱的拟交感作用较强,不良反应较大,而伪麻黄碱作用相对温和,药效持续时间长,安全性高。现代研究表明,中麻黄中伪麻黄碱含量为70%,远超过草麻黄与木贼麻黄中伪麻黄碱的比重,而据测定中麻黄中伪麻黄碱的含量可达总生物碱的96.1%,中麻黄相对于草麻黄与木麻黄更加安全、稳定。根据资料记载,《伤寒论》中多方使用麻黄,体现大剂量、范围广的特点,麻黄汤中日用量为三两,约合41.4 g,分3次服,单次服量约为13.8 g,最大剂量可达到80 g,通过其煎服法少有不良反应记载,而当今通行用量多为6～10 g,因此我们可以确定《伤寒论》中所使用的麻黄为一种中麻黄。
1、发散作用
麻黄辛温发散,善开腠理,透毛窍,有较强的解表散寒之功,《本草经集注》谓其“伤寒发表第一药”。若感受风热之邪为主,在寒凉药物的基础上亦能辨证加入小剂量的麻黄,意在宣通阳气,开散玄府,防止寒凝冰伏之弊。麻黄及发汗解表的经典配伍可使汗出而寒散、汗出而热解、汗出而邪泄,可用于各种外感所致的皮肤疾病,临证时只要辨证相符即可大胆使用,可获不错的疗效。
现代药理证实,麻黄的有效成份麻黄碱有抗炎解热的作用,而其挥发油则有一定解热镇痛,但非常弱,需要配伍解热镇痛作用强的桂枝。研究也表明,麻黄汤可阻断流感病毒侵入宿主细胞的过程,并可显著抑制流感病毒在细胞内的生物合成,麻黄中的酚类化合物表现出抗革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及抗真菌的广泛抗病原微生物活性。因其较强的抗炎及抗病原微生物作用,麻黄碱在现代医药学中的应用相当普遍(如康泰克胶囊、泰诺、日夜百服宁等多种感冒复方均有使用),而某些感染早期有“细胞因子风暴”现象(可产生剧烈的病变),尤其是肿瘤坏死因子(TNF-α)大量表达时麻黄尤为适用,取其抗炎退热,截断疾病向极重期发展、缩短病程、减少后遗症之意。麻黄对早、中期炎性反应和变态反应性炎性反应具有较强的抗炎作用,同时,麻黄及麻黄碱对中枢神经系统功能有显著影响,可抑制小胶质细胞的异常活化,透过血脑屏障,兴奋中枢神经(如大脑皮质和皮层下中枢,尤其是脊髓)。因此在疾病早期应用麻黄可以降低由外感引起肺、心、肾和脑炎、脊髓灰质炎(发热,咽痛、肢体疼痛)、哮喘与免疫异常等疾病的风险,减少严重的并发症出现。
值得注意的是,仲景治疗急、重症,运用麻黄都强调尽快、足量服用,例如现代医学所谓的流行性脑脊髓膜炎中出现的脑膜刺激征与疫痉中项强硬、俯仰转动不利、背反张而弯如弓形的表现极为相似,可归属于中医痉病范围。而早在《金匮要略》中已有用葛根汤治疗痉病的记载,方中麻黄用至三两;《伤寒论》麻黄升麻汤中强调“分温三服”,是指要分三次温热后服药,而且必须在一定时间内服完(相去如炊三升米顷),此非一日一夜三服,而是如蒸三升米的短时间里服尽,目的亦在取汗出则愈,和现代医学感染早期出现“细胞因子风暴”现象时运用麻黄抗炎有异曲同工之妙。
荨麻疹、丘疹性荨麻疹、血管神经性水肿等病引起的皮肤瘙痒,多因风寒、风热之邪蕴结于肌肤之间,气血壅滞不畅所致,发作时间不定,发常无定处,忽次忽彼。麻黄外达肌表,祛风宣郁透邪,《药性论》中曰:“麻黄,治身上毒风顽痹,皮肉不仁”。其辨证配伍相应药物往往可收祛风止痒之效。如桂枝麻黄各半汤治疗“身必痒”,《千金方》卷五以麻黄为主药,配伍葛根、升麻、射干等治小儿恶毒丹及风疹等。近代赵炳南运用麻黄配伍浮萍、僵蚕等治疗慢性荨麻疹,李斌以麻黄配伍桂枝、白蒺藜等治疗银屑病,均取其祛风透邪之功。
现代医学认为瘙痒可能属于过敏性的超敏反应,中医的治疗方案以麻黄为主的药物发汗解表,开通玄府。药理实验证明麻黄确有抗过敏(类似于抗组胺作用)、抑制渗出等作用。研究发现,小青龙汤具有抗过敏作用,其中麻黄中含有的麻黄碱可能是小青龙汤抗过敏作用的物质基础之一,其抗过敏作用与拮抗组胺H1受体有关。麻黄亦可改善荨麻疹、丘疹性荨麻疹、血管神经性水肿等病皮肤充血状态,麻黄中含有的麻黄碱,可使肾、脾等内脏和皮肤、黏膜血管收缩,血流量降低,因此可显著改善皮肤呈充血状态。
2、宣肺作用
2.1 宣肺平喘 喘咳一证,不论邪从外入,或自内而发,总与肺失宣降相关。麻黄辛温舒散气机,外开皮毛,使肺气宣畅;又因其苦降之性,内复肺金清肃下降之势,平息喘咳。治疗风寒喘咳需配伍杏仁、甘草等如三拗汤,麻黄在其中既针对风寒外束,又可治肺气壅遏,其宣畅温通之力得以充分利用。若治疗风热喘咳,麻黄则应配伍清热泄肺之品如石膏等,一以针对病因,清泄肺热;一以制约麻黄燥性,取其平喘之用而除温燥走窜之弊,如《伤寒论》之麻杏石甘汤。痰饮喘咳之小青龙汤、射干麻黄汤等,与蠲饮化痰之半夏、紫苏、干姜、细辛等相伍,共奏祛痰化饮平喘之功。虚喘之麻参汤,益气定喘汤等,以麻黄和人参、黄芪、熟地黄、紫河车、蛤蚧粉等补益之品同用,于扶正方中加用本品,则取之开宣肺郁、扶正祛邪之效。
感冒喘咳往往伴有鼻塞流涕等卡他症状,支气管哮喘、过敏性哮喘等疾病则和变态反应或气道炎性反应所致的气道高反应性相关,表现为黏膜充血肿胀,平滑肌痉挛等。而现代药理研究表明,麻黄中所含麻黄碱、伪麻黄碱、挥发油可通过抑制过敏递质释放,收缩支气管、鼻黏膜血管,降低管壁通透性,松弛支气管平滑肌等;麻黄多糖则可以抑制小鼠巨噬细胞的吞噬功能,降低巨噬细胞吞噬功能,使体液免疫中抗体的产生降低,缓解由抗体引起的自身免疫及变态反应性症状。因此,麻黄可通过多种有效成分,多途径缓解卡他症状及发挥平喘作用。麻黄也在此次的新冠肺炎疫情中发挥了重要作用,多达71%的医家在新冠肺炎的临床初期推荐使用麻黄。
2.2 宣肺解郁 《黄帝内经》有云“诸气膹郁,皆属于肺”,因此在临床上针对情志失调,气机郁滞而导致致气、血、痰、火、湿、食等相因而成的诸郁之证,在疏肝理气基础上配以少许麻黄开宣肺气,可有忘忧解郁之功,显著提高治疗效果。如麻黄附子细辛汤中取麻黄宣肺开窍之意,合附子温补肾阳、细辛温阳通窍以治肾阳虚为主的抑郁症患者可获显效;再如西医的乳腺增生病相当于中医乳癖,多因情志不遂,肝气郁结所致,李义军等应用加味麻黄附子细辛汤内服加外敷,治疗两例乳腺增生患者,结果显示彩超、红外线扫描显示增生病灶消失;又如肝郁血瘀、湿热下注所致的阳痿,可用四逆散合麻黄汤,共奏解郁通阳起萎之效。现代研究亦表明,麻黄碱的分子结构与肾上腺素类似,能够兴奋交感神经,具有中枢兴奋作用,治疗剂量能兴奋大脑皮质和皮质下中枢,其解郁之效可能与此相关。除此之外,麻黄不仅能兴奋离体的子宫,可能对盆腔内器官及肌肉均具有一定兴奋作用,并且可刺激输精管平滑肌收缩,帮助精液排泄。因此麻黄治疗阳痿、不射精诸症(尤其因肝郁情志不畅所致)确非妄言。
3、通调水道
肺主通调水道,为水之上源。肺失宣降,无法调节水液下输膀胱以致湿瘀交阻,从而引起如水肿、黄疸、小儿遗尿诸疾。
3.1 治疗水肿 麻黄外开皮毛腠理,发汗解表,助上焦水气宣化,布散津液,可使水湿瘀毒自汗液而去;内则宣畅气机,推动水液运行,渗湿祛瘀,予邪以出路。治疗风水常用麻黄辅以生姜,增其解表、宣肺、行水之效。风水夹热,症见口渴汗出等,宜与石膏相伍,如《金匮要略》之越婢汤等。除风水水肿之外的其他水肿,亦能辨证运用麻黄,取宣发肺气,提壶揭盖之意。
研究表明,慢性肾病中医多辨识为湿热蕴结,阳虚水泛所致的水肿、蛋白尿等,运用麻黄可获显著疗效,用量一般在7～10 g。药理学实验表明麻黄具有的抗凝血作用,可减小肾病患者使用糖皮质激素后出现高凝状态的机率,改善毛细血管通透性,麻黄多糖通过抑制脾细胞增殖产生免疫抑制,能替代少量免疫抑制剂的使用,辅助加强对慢性肾病的治疗效果。麻黄干浸膏抑制肌酐和羟自由基(-OH)的产生,从而使得甲基胍的产生量减少,可显著改善慢性肾衰竭。研究麻黄水煎液及其拆分组分(包括生物碱组分、非生物碱组分、醇沉组分、挥发油组分)对肾阳虚水肿大鼠模型的影响,结果显示麻黄水煎液和生物碱组分能够显著增加大鼠24 h尿量,降低尿蛋白含量,具有明显利水消肿之功。
3.2 治疗黄疸 麻黄治疗黄疸,早在《伤寒论》中就已提出,其曰:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连翘赤小豆汤主之”。麻黄汤、麻黄醇酒汤、麻黄连翘赤小豆汤的方证均与发黄相关,且使用麻黄,印证了麻黄可以治疗黄疸之说。麻黄治疗黄疸时,其用量需大,原文中强调“温服”,说明应尽快服用,方能汗出而愈。湿热或寒湿内蕴之黄疸,气机升降失司,往往使肺失宣肃,华盖不启,玄府闭塞,水道不畅,治节不用。麻黄虽然不能直接利胆退黄,但外可开通玄府,内调水道,使邪从汗和小便而出,同时肺气调畅还能宣通肝脉之郁,气机之滞。卢秉久曾用麻黄连翘赤小豆汤治疗一女性黄汗患者,其症可见汗黄染衣,发热,微恶风寒,周身酸楚,舌淡红,苔薄白,脉浮。辨证为外邪郁表、营卫失调、气机阻滞,尽予原方6剂即愈。故黄疸之证,不论外感内伤,皆能酌情加用本品,其热重者,可与茵陈蒿汤同用;其湿重者,可合五苓五皮之属;虚寒证辄加用附子、肉桂、干姜等。
现代研究表明,麻黄连翘赤小豆汤对可显著降低急性肝损伤,其保肝退黄的作用机制可能与抗脂质过氧化反应有关。
3.3 治疗小儿遗尿泄泻 中医学认为,小儿遗尿有肾气虚寒、脾肺气虚、湿热下注等多种证型,但其基本病理为膀胱失约。麻黄入肺和膀胱,上能宣通肺气,通利三焦水道,下可调膀胱气化,因此各种证型的小儿遗尿均可配伍麻黄。现代药理认为,麻黄治疗小儿遗尿可能与麻黄碱增加膀胱三角肌与括约肌张力有关。肾气虚寒,气化不利,膀胱约束无力的遗尿可配伍金樱子、芡实、益智仁等;肺脾气虚辄合党参、人参、五味子、麦冬等;肺热下迫,膀胱失约者,以麻杏石甘汤为基础方加减,亦有一定作用。
泄泻的病位在肠府,多由湿邪、风邪引起。麻黄入肺经,有宣肺利水,通调水道之功。肺和大肠互为表里,水液输布功能正常,风邪从表而散,湿邪自小便而解。现代研究表明,麻黄能松弛胃肠道平滑肌,抑制胃肠蠕动,延缓胃肠道内容物的推进及排空,达到止泻目的。
综上所述,麻黄主要有发汗解表,宣肺平喘、解郁,通调水道等功效。其解表类似于现代医学的抗炎作用,在外感早期,不论寒热,辨证应用麻黄可以降低由外感引起肺、心、肾和脑炎、脊髓灰质炎、哮喘与免疫异常等疾病的风险,减少严重并发症出现,同时其发散、祛风透邪之力亦可应用于治疗皮肤瘙痒诸证,起到类似抗组胺、抑制渗出等作用;宣肺平喘可用于支气管哮喘等疾病,起到解痉脱敏之效;宣肺解郁能用于如胸胁疼痛、功能性阳痿、不射精等症;通调水道一般用于各种类型的水肿,黄疸,小儿遗尿泄泻诸疾;需要注意的是,部分少阴心肾之病需慎用麻黄,而内伤疾病若畏惧麻黄攻伐之力,则可辨证佐以熟地黄、淫羊藿、生黄芪、大麦冬等品,攻补兼施,祛邪不伤正。究之中医用药,总以辨证辨病相结合,个体化治疗为原则。