疏肝柔肝平肝一字之差,效果却差很远

文 / 健康体验馆
2022-03-04 12:56

中医临证中,肝之病变尤为常见和复杂,治法也因此多种多样。一如清代医家王旭高所言“肝病最杂,治法最广”,并称“能治肝者,治百病”。王旭高为之总结出治肝三十法,可谓对肝之证治论述至为详尽、精当。这些治法大都指意明确,相应方药也较明晰无疑,实际运用中易于把握。临床对疏肝、柔肝、平肝三法,却时见误解误用。兹加以辨析、厘正。

疏肝——木郁达之

疏肝也称疏肝理气、疏肝解郁,是遵循“木郁达之”(《素问·六元正纪大论》)而确立的治疗肝气郁结的方法。肝属木,性喜条达而恶抑郁,职司疏泄,维系着全身气机升降出入的通畅,调节着精神情志活动,促进着脾胃的受纳与运化,主司着气血运行,还影响着水液代谢。

因此,一遇违心拂意,或抑郁,或恼怒,即可致肝气不舒,疏泄不及则为郁,久不释怀则可成为多种病变的基础,进而病变丛生。

临证除见与肝气郁结本身的症状外,如两胁胀痛或窜痛、胸闷不舒,精神抑郁,情绪不宁等,还可见“侮脾,乘胃,冲心,犯肺,挟寒挟痰,本虚标实,种种不同”(《西溪书屋夜话录》)。如犯胃乘脾则可见脘腹胀满、嗳气吞酸、恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等,阻碍气血运行则可致头、胸、胁、乳房、脘、腹等多个部位疼痛,痛经、月经不调等。上述过程舌象或少有异常,脉象则以弦为主。

治疗常用药物有柴胡、青皮、川芎、枳壳、香附、郁金等,方选四逆散、柴胡疏肝散、七气汤等。

柔肝——非柔润不能调和

柔肝也称养肝,是治疗肝阴虚、肝血不足的治疗方法。肝主藏血,一方面可濡养自身,制约肝之阳气,维持肝之阴阳平衡,保障疏泄正常行使;另一方面可调节血量,根据脏腑需要加以调配,尤其对月经及胎产起重要作用。因此若素体阴虚,或肾阴亏耗,或久病失养,则可致肝之阴血不足,临证可见视力减退、二目干涩、夜盲、头晕耳鸣,或睡眠不熟、多梦、口干津少、肢体麻木、脉弦细等。

对此,《类证治裁》指出:“肝为刚脏,职司疏泄,用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和。”叶天士也认为:“肝为刚脏,非柔润不能调和”“养肝之体,即可以柔肝之用”,并提出了柔肝三法——柔肝解郁、柔肝通络、柔肝舒筋。

治疗常用药物有当归、白芍、地黄、首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、桑葚子等,常用方选一贯煎。

平肝——体阴用阳

平肝是治疗肝阳上亢的方法。肝体阴而用阳,以血为体,以气为用,主升、主动。肝之体用之间常常相辅相成、相互影响。疏泄正常、气机调畅、血运畅达,藏血才有保障;藏血正常,肝血充足,肝体得养,其疏泄始能行使。因此,肝用太过往往因于肝体不足,其表现每呈肝阳上亢。由于精血互生,因而当年老体衰,或房劳过度,或久病失养,致肾阴亏虚、水不涵木,阴不制阳而可致肝阳上亢,临证可见头晕目眩、视物模糊、耳鸣、胁痛、腰膝酸软、咽干、颧红、五心烦热、消瘦、遗精、月经不调、舌红少苔、脉细数。治疗当通过滋阴而平肝潜阳,方选镇肝熄风汤等。

此外,肝气升发过度,郁火上逆也可致肝阳上亢,临证可见眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦数,治疗当通过清肝而平肝潜阳,方选天麻钩藤饮等。

平肝重在压抑、制约,常用药物有石决明、牡蛎、珍珠母、代赭石、罗布麻、刺蒺藜等。

由上述可知,疏肝、柔肝、平肝是针对肝之不同病变状态的治疗方法,各自有着明确的适应证。只有弄清三法的准确含义及内在关联,才能恰当应用。

疏肝、柔肝、平肝关系

肝气、肝火、肝阳、肝风可谓同源异流,一源四歧。因情志抑郁而致肝气郁结,气郁日久则化为肝火,火盛炎上则为肝阳上亢,阳亢失制则成肝风。其共性是均有疏泄异常,只是肝气郁结为疏泄不及,肝火、肝火、肝阳、肝风均为疏泄太过。

肝之致病有主动性与广泛性,为此黄元御在《四圣心源》中指出:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁”。但肝之桀骜不驯,扰及四邻,其实事出有因。往往是在其体失养、自感不足的情况下,委屈难忍而原形毕露,本性彰显,率性而为。

张锡纯对此有生动论述:“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬,而肝火肝气即妄动;润则肝体柔和,而肝火肝气长宁静。是以方书有以润药柔肝之法。”

因此,无论是肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎或肝阳上亢等,治疗时均应通过柔养肝体加以安抚,以满足其自身之需,才能防止肝气不舒,暴张妄为,四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、镇肝熄风汤等方中,均选用白芍即为此意。

《说文解字段注》说:“凡木曲者可直,直者可曲曰柔。”类比可知,肝气郁则为过曲,肝气逆则为过直,柔肝即是在养肝体的基础上,使郁者得疏,逆者得缓,从而恢复肝木柔和之性。

程门雪先生有言:“其用柔字极妙,所谓能令百炼刚化为绕指柔,柔有冲和濡润之旨,不背肝木养生万物发荣之性,较之用他法相胜远矣。”

因此可以认为,柔肝法是一种充分考虑肝之体用及性能的治疗方法,具有疏养结合、动静统一的特点,同时适用于疏泄不及与疏泄太过两种状态。如此说来,柔肝药并不限于白芍、当归、生地、枸杞等,凡能够养而不滞、行而不郁的药物,如怀牛膝、茵陈等,均可作为柔肝药用。

疏肝之品多香燥,《伤暑全书》中即有“柴胡劫肝阴”之说。而关于此言争议颇多,并非公认。有学者查阅文献发现,反对者多从唐容川之论,认为“正品柴胡”小量用之则升提,中量则疏肝,大量则退热,而伪品柴胡则易损伤肝阴。赞成者则多是吴中一带医家,尤其是叶天士一派温病理论的继承者。即便如此,但也提示理气药有耗散气阴之弊,进而可致肝体更虚,郁者更郁,逆者更逆。

因而治疗时应考虑选用理气而不伤阴之品,如香橼、佛手、绿萼梅、八月扎、代代花等。不知此,“若夫专用破气,纵一时轻快而旋即胀痛,且愈发愈重,此粗工之所为,不足以言法也”(《知医必辨》)。王旭高更是明言:“如肝气胀甚,疏之更甚者,当柔肝。”

若论肝病治疗,笔者以为张锡纯之论尤为深刻,对疏肝、柔肝、平肝都有独到的见解,颇具特色,值得借鉴。张锡纯深谙肝的生理特性和病理特点,在创制的治肝方剂中尤为注重升与降、寒与热、散与敛、补与通等的相反相成配伍。如对肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等冲逆证候,不是单纯平肝降逆,而是佐以疏肝升发,升降相伍。

他在《医学衷中参西录》中指出:“肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其反动之力”,出现“间有初次将药服下,转觉气血上攻而病加剧者”,于是在平肝降逆的基础上,他又加上生麦芽、茵陈、川楝子,并分析道“茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳升发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性,使不抑郁。川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力。”

基于“人之元气,根基于肾,而萌芽于肝。凡物之萌芽,皆嫩脆易于伤损”的认识,张锡纯在为肝郁而设的方剂中,很少用大量开破和升气之品如青皮、枳壳、香附、柴胡之类,而是善用生麦芽疏肝,或与柴胡、茵陈、川楝子、桂枝等并用。

他认为柴胡与麦芽皆善调肝,然柴胡之调肝,在于升提;麦芽之调肝,在于宣通。柴胡与麦芽同用,相济以成调肝气之功,则肝气之郁者自开,遏者自舒,而恢复肝之疏泄。柴胡与桂枝虽皆善理肝,而其性实有不同之处。柴胡能舒肝气之郁而不能平肝木之横恣;桂枝既可舒肝气,以能平肝胃之气,故又为平胃之要药。茵陈与麦芽舒肝之功类似,然茵陈有清肝胆之热的作用,麦芽有调理脾胃之功。至于柔肝养肝之法,张锡纯则明确告诫“润药屡用,实与脾胃有碍,其法亦可暂用而不可长用”。

李某,女,37岁,2005年3月初诊。

主诉:脘腹胀满连及胁肋10余日。患者症状每于食后加剧,伴有嗳腐,胃纳少,嘈杂吞酸,口干口苦,不欲饮水。大便干结,2~3日1次。

笔者初诊为肠胃食滞。投以保和丸加鸡内金、青皮、大黄之属。药后大便得畅,但腹胀、胁肋疼痛未解。进一步追问病史,知其情绪急躁,情急时病情加重,得嗳气与矢气则胀减。查舌红苔白、脉弦。

患者一派肝郁脾虚之象,实乃脾失健运,胃失和降。经云:“木郁达之。”故以舒肝气、和脾胃,肝脾同治,以四逆散加减

处方

柴胡6克、炒白芍12克、枳实9克、

陈皮9克、青皮9克、乌药9克、

沉香5克、砂仁6克、木香5克、

佛手10克、郁金9克、甘草5克

3剂,水煎服。

患者服药后,脘腹胀痛稍有好转,大便正常,继以原方加减,前后进退服药15剂,腹胀终未除。

笔者思,此案肝木乘土,法宗舒肝和胃,以四逆散增损,理论也未不合,何故初有小效而终不效?

一日患者复诊,适逢家父在侧,即请教之。父祥察症情,问其胎产病史,知其产育五胎,且有阴血不足之象。以养血柔肝立方

处方

生地18克、熟地12克、枸杞子12克、

麦冬10克、北沙参9克、炒白芍12克、

枳实6克、栀子9克、川楝子9克、

黄连3克、甘草3克

3剂,水煎服。

患者药后胀消痛止。前方加炒麦芽、神曲、鸡内金,继服3剂。精神好转,一如常态,病愈。

患者产育过多,阴血暗伤,加以情绪易于急躁,肝阴易伤。肝阴虚,必致肝火偏旺,故患者有肝郁脾虚之象,其实质是肝阴不足之故。然治肝须用补,补肝须柔润。大剂滋补,则津液充而木自柔,滋其水而涵其木。

故以生地、熟地、麦冬、沙参以滋阴益液;入山栀、黄连,意在清泄肝胆。由于肝体得柔,肝郁得疏,肝火得泄,可谓药症相对,故病得愈。

总结此案时,家父说;“该病案一是食胀,治以消导;二是气胀,治以疏肝,用香燥之品。须知理气应防伤阴之理。阴伤而腹胀反增。关于患者有口干、口苦之肝火症,实则水亏是本,火炎为标。火曰炎上,炎上作苦。实乃因肝胆脏腑相连,表里相通,肝火上炎,鼓动胆汁上溢,则有口苦之象也。”