国医大师王绵之：辨治月经不调经验
▲王绵之 国医大师（1923-2009）
王绵之，首届国医大师，曾任北京国医堂中医院主任医师。王绵之结合中医传统的辨证论治理论和女子生理病理特点，对月经不调的治疗提出了自己独特的见解。本文将王绵之治疗月经不调的治则、方药加减和用药特点，王绵之独到的临床治病经验总结如下，以飨同仁。
月经不调是指女子月经的期、量、色、质发生异常，是一种常见的妇科疾病。近年来，随着社会经济的迅猛发展，生活压力的逐渐增加，月经不调的发生率呈不断上升趋势，严重影响到女性的身心健康及生活质量。
辨证立法 治标先治本
王绵之集前贤观点，认为女子的月经主要涉及肾、肝、脾三脏。肾为先天之本，主藏精，精化为血，故只有肾精充盈才能不断化生阴血，促使月经如期来潮；脾为后天之本，主统血，为气血生化之源，故脾气健旺，气血充盈与月经来潮密切相关。脾肾为月经行血提供物质基础，而对月经按期而至起决定作用的是肝。肝藏血，主疏泄，可以调畅气机、调节情志。
随着生活节奏的加快，女子疲于工作和家庭的平衡发展，常常忽略自身的健康保养，容易造成阴血损伤。加之其坏情绪发泄途径少，郁结于肝，致使肝的疏泄失常，影响经血的正常来潮。王绵之治疗月经不调，主要从肝、肾、脾论治，用药侧重疏肝理气，补脾肾，同时将养血调肝作为治疗月经不调的先决条件，兼顾后天之本。
● 由肝论治月经不调
肝主疏泄，调畅气机，喜条达，恶抑郁。肝郁气滞易生肝热，横逆犯脾导致脾虚，气血生化之源不足而易致血虚，因而月经不调患者常常出现肝郁血虚之症，王绵之提倡四物汤加减主之。四物汤是中医补血调经第一方，常用于补肝虚，疏肝滞，清肝热，调经血。
肝热血虚时，四物汤除去熟地黄，加生地黄、牡丹皮、地骨皮，或用姜芩四物汤；肝热血多时，采用芩术四物汤；肝郁血亏时，采用胶艾四物汤；肝郁血行不畅时，采用香桂四物汤；肝虚血瘀者，用桃红四物汤。若肝虚严重，需加用补血药，如当归、生地，且因肝本身气血互用，故补血的同时需加和血药，如麦冬、石斛。肝脾亏虚严重者，王绵之善用逍遥散加减四物汤疏肝养血，逍遥散有疏肝健脾之效，侧重于治疗肝脾血虚之症。王绵之以柴胡疏肝为主，又因肝体阴而用阳，加大量的当归、白芍用以养血调经，疏肝气、补肝血并重则月经通达。
▲牡丹皮
● 由脾肾论治月经不调
脾胃为气血生化之源，若脾胃亏虚，统摄之力减弱，则导致气血运化失常，血海空虚，月经失调。脾胃虚弱时，王绵之通常采用补中益气汤等调脾胃方。补中益气汤侧重于补中气，即可使脾胃恢复正常的受纳运化，升清降浊；若脾虚出血，则需在补中益气汤的基础上加一些收涩止血的药物。归脾汤善于治疗脾不统血证，当患者脾虚气弱不能统血，造成的经常性、少量出血，王绵之常用归脾汤进行治疗；若出血较多，甚至血崩，则还需要加大量的补气药和收涩药；当患者脾胃气虚，采用四君子汤，益气健脾；若脾虚兼有肝郁，则可用逍遥散结合四君子汤，或用六君子汤加黄芪，或香砂六君子汤。
▲黄芪
肾藏精，精化血，故肾机能的好坏与月经能否如期来潮密切相关。肾中有真阴和真阳，真阴是指所藏之精，是气血生化的物质基础，真阳是指肾气，能促进人体生长发育，是生殖繁衍的根本。肾虚作为月经不调的主要病机之一，分为肾阴虚和肾阳虚。中医普遍认为六味地黄丸是补肾阴的基本方，而王绵之却强调六味地黄丸只是一个平补方，是在虚，但并不急的情况之下使用的。王绵之治疗肾阳虚用肾气丸或右归丸，肾气亏虚严重者用大补元煎，肾阴虚常用左归丸或归肾丸。但无论是以上哪种方剂，都仅是一个基础方剂，都需根据患者实际情况予以加减。
辨证审因 治标不忘本
中医理论讲：中焦受气取汁、变化而赤，是谓血，即血是由中焦水谷之精微物质加上营气在心、肺中化生而成的。女子月经是以阴血为物质基础，阴血充盈，促使月经如期来潮，若阴血运行失常，会直接影响月经行血，导致月经不调等妇科疾病的发生。王绵之认为，血分异常，通常分为血虚、血瘀、血寒、血热四个方面，应严格辨证审因，对症用药。
● 血虚导致月经不调
血虚是指体内阴血亏虚的病理现象，可由失血过多，或久病阴血虚耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液等所致。女子血虚时，经常会发生月经后期，色泽变淡，甚至停经等现象。血虚需补血，但王老强调，即便单纯因血虚而产生的月经不调，也不应完全采用补血的药物进行治疗，他认为补血药一般属于味厚的药物，而味厚的药都属阴，纯阴无阳不化，因此需要在补血方中配伍芳香性温类药物，通过行气来强化药物的补血作用。
《黄帝内经》有云“人之所有者，血与气耳”。明代《景岳全书》有云“气和血皆为水谷精微所化，气属阳，血属阴，气为动力，血为基础，二者对立统一，不可分离”，故中医有“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀”的说法。“血为气之母”，是指气是存于血液之中，即血以载气，气是依附于血的。若血虚到一定程度，必定会引发气虚，因此血虚的患者常常伴有气虚。但王绵之强调，并不是补血就必须要补气，须确诊患者气虚后再使用补气的药物，不要盲目。
▲四物汤
四物汤作为补血的主方，可用于治疗血虚营滞，王绵之认为，此处的“滞”不同于“瘀”，仅有血行艰涩、停滞之意，补血和营，重在理气行气，而不能理解为行血。如四物汤中，当归可以行血中之气，与川芎的“上至巅顶，下行血海”的功效相结合，通过理气行气，使补血药补而不腻，阴中有阳，进而更好地达到补血的目的。同时，诊病过程中需辨证，要分清血虚和气虚的主次关系，进而对四物汤的药物配比作出相应调整。例如，若血虚为主，应以补血主之，需加重熟地和白芍的药量；如果是血虚而滞并伴有出血症状，则需增加熟地和白芍的药量，尤其是白芍，具有止血敛营的功效；若虚滞为主，应尤重补气，则考虑当归、川芎药物的增加。
● 血瘀导致月经不调
上文中提到的“血滞”与血瘀不同，血瘀是指由于各种原因导致的血液停留或血行不畅。血瘀型患者常有月经后期，经量过少或有血块，经血颜色紫或暗黑等症状，血瘀主要包括气滞血瘀、血虚血瘀、肾虚血瘀、虚寒血瘀四大类。
气滞血瘀型，被认为是七情受损、肝郁气滞导致肾-天癸-冲任-胞宫轴损伤，引发月经不调，王绵之采用调经方结合枳实芍药散行气活血，或四物汤配伍甘草、香附，香附用以疏肝理气调经，甘草用以补气缓急，舒缓负面情绪。
血虚血瘀型，王绵之强调补血和活血并重，以四物汤养血活血，配以牡丹皮、红花、桃仁、丹参等活血化瘀药，使养血而不留瘀，活血而不伤正。
▲红花
肾虚血瘀型和虚寒血瘀型月经不调，王绵之采用温经汤加减治疗，温经汤具有通畅血脉、调整气虚、健脾益气等功效。腹痛冷凝者，增加制附子、炮姜、肉桂、茴香散寒止痛；肾虚气滞者，加郁金、陈皮、补骨脂、菟丝子、艾叶补肾壮阳；气虚严重者，加黄芪、白术补脾益气。
若确是实证瘀血所引起的月经不调甚至闭经，王绵之会根据疾病的严重程度，在调经基础方上结合下瘀血汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、少腹逐瘀汤或桃红四物汤进行治疗，正如《灵枢·五音五味》中有云：“妇人之生，有余于气，不足于血。”不能一味的求好心切，为祛瘀而活血，若活血过度必会徒伤气血，加重病情。
● 血寒和血热导致月经不调
血寒常有月经先后期不定，月经不行或经行不断等表现，一般是指任冲脉寒。冲为血海，肝为藏血之脏，喜条达而主疏泄，因此常以暖肝、疏肝来治疗。行经之时，血室正开，若食生冷过多，或穿着较少，寒邪入侵冲任脉导致血瘀，气血运行受阻，行经不畅甚至闭经，王绵之采用温经汤散寒调经。因血寒导致的血行不畅或瘀血，达到一定程度后可能引起机体发热，此时患者虚寒为本，实热为标。在治疗过程中，需要从本治，即以治疗血寒为主，采用温经汤配伍丹参、黄芪治疗；若寒热交替，则采用十全大补汤加陈皮、柴胡类。
▲陈皮
血热有行经时间延长，甚至淋漓不止等表现，一般是由冲任气虚失约，血海不宁，血热妄行所致，王绵之常以加减四物汤来达到凉血清热，活血止血的目的。血热者，采用荆芩四物汤或知柏四物汤；血热更甚，出血过多者，采用胶艾四物汤；若出血过多伴有瘀块，采用桃红四物汤配以香附；若出血时间过长，需配伍温补类药物。
结语
王绵之治疗月经不调注重辨证立法，治标先治本：整体调节肝、肾、脾治疗患者的月经不调。注重辨证审因，治标不忘本：调节血虚、血瘀、血寒、血热等异常，治疗患者的月经不调。此外，王绵之对于方剂和药物配伍，也颇有研究，重在养血而不留瘀，活血而不伤正，心思奇巧，用药精准。以上综述中的处方应用与药物配伍皆由王绵之的临床诊疗经验高度概括所得，而具体的用药配伍，王绵之因人而异，因证而异，真正做到了“绳墨有节，灵活有度”。■
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
