国医大师裘沛然运用膏方经验

文 / 小花健康知识
2021-12-22 09:08

▲裘沛然 国医大师

国医大师裘沛然临床善治疑难杂症,在中医膏方运用方面也有独到经验。兹将其临证运用膏方经验总结如下。

诊治特色

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识病务精

临床辨证施治开膏方最关键的是识病要精确。要做到辨证识病之精,首先要树立正确的临床思维方法。“医者,意也”一语,其“意”字属于广义的“意”,包括《黄帝内经》中所述的“心-意-思-虑-智”等对客观事物的反映和思维活动的全过程。故许胤宗说:“医特意凭,思虑精则得之。”所以意即指精湛的思虑而言。《素问·金匮真言论》谓:“谨察五脏六腑,一逆一从,阴阳表里,雌雄之纪,藏之心意,合心于精。”说明医者诊察疾病必须谨慎而尽心,要细致入微地观察病者脏腑阴阳的偏性和逆从情况,分析病情必须极为精细。只有专心致意,精心思虑,才能做出精密的识病判断。

识病之精,还强调须讲究原则性和灵活性。所谓原则性,就是紧扣疾病之本质,通过审证求因,精心观察,辨析病机探索致病因素及症候变化情况,以把握疾病的本质;所谓灵活性,即对疾病的演变过程作全面的观察分析,既注意邪正相争的态势,又关注各种环境因素以及病者的体质、精神状况等对疾病的密切影响,然后根据邪正盛衰和标本缓急等具体情况,作出客观而全面的识病判断,进而制定出切合个体实际的膏方治疗措施。

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大方复治

膏方的配伍组方最能体现大方复治的特点。裘沛然曾经对《千金要方》《外台秘要》等文献中针对复杂病情而设的一些所谓“大方”、熔寒热补泻于一炉的大量方剂以及孙思邈“反、激、逆、从”等治法,做过潜心研究,并仔细梳理分析其组方特点,认为许多大方复治的良方,其组方原则和配伍方法,并非“杂乱无意”,而是“杂而有序”“乱中有序”,其严谨而灵动的配伍之法,独具匠心,既有章法,又秩序井然。深感其制方奥妙无穷,并经过几十年临床实践的尝试和探索,才真正体会到大方复治的独特功效。

大方复治的关键是广集寒热、温凉、气血、攻补于一方,来治疗某些病机表现为气血同病、病邪久恋、寒热虚实兼杂的病证。在临床上,尤其是针对病势缠绵、症情复杂之证,采用大方复治的膏方来调治颇为适宜。该法所用药味多,药性寒热温凉、补泻疏调兼容,与复杂病机更为合拍。如治疗支气管哮喘、十二指肠溃疡、高血压病、高脂血症、肝炎、肾炎等反复发作、迁延难愈的顽症痼疾,只要对大方复治的膏方运用恰当,往往具有意想不到的疗效。仔细分析诸多膏方,可以发现,常常是补血又祛瘀,补气又散结,培脾又攻下,温阳又清热,收涩又通利,可谓集众法于膏方之中,看似药味庞杂,实乃治有章法,故临证多取良效。

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培补脾肾

在中医理论体系中十分强调“肾为先天之根,脾为后天之本”。水谷之精微赖脾气之输化,脏腑之功能恃肾气以鼓舞。因此,古代名家遇到宿疾缠绵之证,多强调调补脾肾。孙思邈等医家提出“补肾不如补脾”之论,而南宋名医严用和更重视“补脾不若补肾”说,历史的经验告诉我们两者皆不可偏废。实际上脾肾之间在生理上相存相依,病理上又互为因果,所以脾肾同治在膏方中颇为适用。在临床上所见诸多疑难病、慢性病证,大多表现为脾肾两亏,故以培补脾肾作为主要治法正是切合此类病机,只是尚须仔细分辨孰轻孰重,设方遣药更应灵活变化、主次分明。

补脾重在升降,益肾主于水火。即补脾须寓于调节升降,既用人参、黄芪、白术、甘草之类健脾以升发,又多伍入黄芩、黄连、半夏之属以辛开苦降,以升降相合,共奏补脾滋养化源之功;补肾之法常水火并调,以生地黄、龟甲、山茱萸、黄柏等补肾水,用巴戟天、枸杞子、锁阳、淫羊藿、仙茅、鹿角胶等温肾阳,冀培补肾中阴阳而收精气互生之效。如治疗支气管哮喘,在缓解期常用膏方来调治,除了治痰饮之法“当以温药和之”,因临证还多见患者有气短、语言低微、食少脘痞,或大便不实,并常因饮食不当而诱发,故治宜健脾益气、行气化痰,药用党参、生晒参、黄芪、苍术、白术、茯苓、陈皮等;又因多见肾虚之象,如短气息促、动则更甚、吸气不利、腰膝酸软、耳鸣眩晕等,因此宜补肾以纳气,常用补骨脂、巴戟天、紫河车等。对于诸多慢性病或迁延顽症,裘沛然大多采用以脾肾双补为基础的膏方来调治。

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补泻互寓

补法与泻法乃中医治病之常法,是针对正虚与邪实而设。补泻相兼在膏方治疗中极为多见,其关键是辨证须精准,补泻配伍须精妙。秦伯未曾云:“治内伤于虚处求实,治外感须实处求虚,乃用药之矩镬。”无论是内伤致虚,抑或邪实新感,凡证见病邪内蕴与正气削伐并存,皆属本虚标实之证。诸多缠绵顽症、疑难杂病多为虚实相兼,运用膏方治疗时须根据虚实之多寡,又有“寓补于泻”及“寓泻于补”之殊。

如当归六黄汤,以补气养血与清热泻火并重,不仅常用于治疗糖尿病、皮肤瘙痒证等,甚至还可移用于治疗肝硬化等疾病,其病机特点皆为热毒未清、正气已虚,因此可攻补兼施。既可以此为基础方加减变化,又可数病合参,只要病机相合,均可依据具体病症之异同而消息进退、灵活化裁。如治疗糖尿病、高脂血症,既有党参、人参、黄芪、山药等健脾补气,以及熟地黄、山茱萸、潼蒺藜、冬虫夏草等补肾壮阳,同时又见藿香、紫苏梗、苍术、厚朴、半夏、陈皮等燥湿化痰,其补泻互寓之法,对降糖消脂颇有疗效。

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寒热并投

临床所见一些疑难病症其病机单纯寒热者较少见,而以寒热错杂者为多,此乃阴阳互根、寒热转化之理。诸多慢性疾患,以膏方调治,其处方遣药强调以平为期、以和为贵,依据疾病特点,常寒热并投。例如治疗十二指肠溃疡,既有高良姜、荜茇、香附、木香之温中理气,也有党参、人参等温中补气,以及桂枝、细辛温经通阳,同时还配伍黄连、黄芩等寒凉泻火之品;其阴阳寒热并调,可明显缓解胃痛,有利于溃疡之愈合。又如治疗月经失调,不仅有黄芩、黄连清肝泻火,牡丹皮凉血清热,并参入冬虫夏草、淫羊藿、仙茅、续断等温补肾阳;此寒热并投、反激逆从之法,更有助于调整月经先期或延后。再如治疗支气管哮喘,以黄芩、桑白皮、龙胆草清泻肺火,与麻黄、桂枝、干姜、细辛温化寒饮为伍,又以补骨脂、巴戟天等温补肾阳,寒凉与温热并投;此补肾纳气与清肺化饮熔于一炉,可使阳气得振则浊饮潜消,肺气清利而气道通畅。

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动静结合

人身本乎阴阳,阴阳见乎动静。动静合宜,气血和畅,动静失调,气血乖乱。故凡膏方用药,必须把握动静变化,既不可拘泥,又不能偏颇。如治疗偏头痛之膏方,既用丹参、藏红花、大蜈蚣通利血脉以止痛,又配伍芍药、甘草以缓急止痛,再结合野山人参、地黄、何首乌益气养血。此动静相合,补中寓行,气旺而血行,气机流畅则通而不痛。充分体现静中佐动、动中有静而相得益彰之要旨。即使是调理亚健康状态的膏方,同样也是遵循动静相合的原则,如以丹参、川芎、藏红花之灵动,再配伍山茱萸、金樱子等固摄内敛,此乃动中兼守补的巧妙配合运用,更有利于机体气血顺畅、阴阳调和,以达健体强身之效。

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敛散相合

敛,指收敛耗散之阳气阴津;散,指解除邪气。敛散相合的配伍法更适用于正虚邪恋的复杂病情。例如,膏方治疗支气管哮喘,肺气正虚,伏饮留恋,又多兼夹外邪。此时可仿仲景小青龙汤法,用麻黄、桂枝、细辛等以宣散在表之邪;以细辛、干姜等散寒蠲饮,并配合五味子、蛤蚧、诃子肉等收敛耗散之肺气。两者一散一收,使邪气去而肺气和,咳喘之疾多可向愈。

临证运用

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高血压病

本病属中医学“眩晕”“头痛”等范畴。其发病多与情志失调、饮食不节、内伤虚损等因素有关,尤其是与精神心理因素、外界不良刺激密切相关。如长期精神紧张或忧思恼怒、心情压抑,使肝气郁结,郁久化火;或恣食肥甘,或饮酒过度,痰湿内生,久蕴化火;或烦劳过度,暗耗气阴,气虚不荣,肾水不足,水不涵木,遂成肝阳上亢;或水液不能上承于心,则心火内扰而夜不安眠;或房事不节,肾精亏损,肝失所养,肝阴不足,肝阳偏亢。

诸多外因、内因皆可导致高血压病,病情严重者甚至会发生中风、昏厥等危象,故宜以平肝潜阳、育阴益精、清热化痰、活血通络为主要治法,可用天麻、钩藤、石决明、地黄、麦冬、黄芩、黄连、半夏、茯苓之属,并加用丹参、红花、川芎等活血行气。见气虚明显者,用人参、黄芪等补气健脾;夜寐不安者,加当归、酸枣仁、茯神、五味子、夜交藤、远志等养血宁心;头胀痛严重者,加白芷、延胡索、大蜈蚣等通络止痛。血压升高,如与心理因素、情志失调有明显关系,除了疏肝解郁、清心宁神外,更应注意心理疏导,晓之以理,以情感化。高血压病往往病情复杂,为此,裘沛然强调不要将高血压病的中医病机过于简单化、刻板化,切不可局限于所谓临床分型的诊疗思路,而拘泥于成法套方,同时更应重视整体观,不仅辨其风、火、痰、虚、瘀,更须综合辨其气血、寒热、标本、缓急以及体质类型,方可使膏方治疗达到更佳疗效。

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支气管哮喘

本病属中医学“咳嗽”“喘息”“痰饮”等范畴,是一种以呼吸喘促、喉间哮鸣有声伴咳嗽为特征的疾病,在哮喘缓解期其症状相对轻微,或伴有乏力、胸闷、动则气短等。本病可因感冒、鼻炎、气候变化、疲劳、饮食不当、起居失宜,以及特殊环境等诱因而发作,病程常历时数年,甚至数十年而反复发作不愈。痰饮内伏是哮喘迁延难愈的宿根,多遇新邪引动而触发。新感与伏饮交织,痰气搏击,痰随气上,壅塞气道,使肺气宣发、肃降功能失常,是哮喘的基本病机。

饮为阴邪,性质属寒;外邪入里又易化热,故表现为外邪与伏饮胶结,寒邪与痰热混杂;脾虚生痰,肾虚泛饮等均可以波及于肺。肺肾金水相生,共主呼吸运动,同司水液代谢,故本病出现气短不续、呼多吸少、喉间痰鸣多与肺肾相关。如林珮琴《类证治裁·喘证》谓:“肺为气之主,肾为气之根;肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。若出纳升降失常,斯喘作矣。”南宋杨士瀛《仁斋直指方论·咳嗽》指出:“肺主气也,肾纳气也;肺为气之主,肾为气之藏。凡咳嗽暴重,引动百骸,自觉气从脐下逆而上者,此肾虚不能收气归元也,当以补骨脂、安肾丸主之,勿徒从事于宁肺。”

鉴于本病既为肺脾肾之虚,又见痰饮内伏之实,故以小青龙汤、金水六君煎、真武汤三方合参,以标本兼治。小青龙汤温肺化饮、平喘止咳;金水六君煎以当归、熟地黄滋养肺肾、养阴和血治其本,二陈汤燥湿化痰以治标;真武汤以温脾肾阳气,散内停水饮。如见肺脾两虚加北沙参、南沙参、生黄芪、生晒参,肺热未清加黄芩、龙胆草等,止咳化痰可加紫菀、款冬花、浙贝母、川贝母以及大剂量甘草,因甘草为止咳之良药,用参蛤散配伍之药对,则重在补气摄纳。数方配伍,合理化裁而组成的膏方,对于治愈哮喘之宿疾颇有疗效。

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十二指肠溃疡

本病属中医学“胃脘痛”“吞酸”“嘈杂”等范畴,临床上以反复发作性、节律性的中上腹疼痛为特点,多伴有反胃、吞酸、嗳气、嘈杂,进则呕血、便血等症。其发病多由饮食不节,过食炙煿肥腻、生冷腌制、辛辣厚味之物以及饮酒过度所致,或长期忧思郁怒、精神紧张,以致损伤脾胃之气,使脾升胃降失去平衡,导致脾胃虚衰,湿浊内生,久郁化火,灼伤胃络,使水谷不能腐熟,津液不得化生。如此日久反复发作,使脾胃之气更虚,久病及肾,使脾肾两亏;湿热之邪,久羁胃中,更难速愈。

胃气上逆则反胃吐酸,嗳气频频;胃略灼伤则胃痛而嘈杂;嗜食寒凉生冷,饥饱失常,损及脾阳,以致脾胃虚寒,不能消化谷食,终致反胃欲吐;酒食不节,七情所伤,肝胃气机不利,郁滞胃络,气滞血瘀使胃络受阻,气血不和,使胃腑受纳、和降功能不及,饮食蕴结不化而成反胃或疼痛。“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,皆属于热”,故胃脘疼痛大多属于热,也有寒凉伤胃或脾胃虚寒者,或为气滞血瘀、胃络不通者。

故治宜温中散寒,或清化湿热、理气活血,或健胃理气,或和胃降逆,或健脾培补,或脾胃兼顾,或补脾温阳等。常以高良姜、制香附、荜茇、枳壳、竹茹、旋覆花、砂仁、佛手、香橼皮等温中理气降逆;以煅牡蛎、煅海螵蛸、延胡索、木香等制酸止痛;以黄芩、黄连、川厚朴、苍术、制半夏、广陈皮、云茯苓、藿香、紫苏梗,清化湿热、芳香化湿;又以党参、太子参、生晒参、生白术、怀山药等健脾益气。此类膏方温中有清,补中寓化,寒热并投,升降合度,补泻兼施;既以治本为重,又与祛邪相合,整体调治。

典型医案

林某,男,46岁,2006年11月26日就诊。诉患者有十二指肠溃疡史5年,胃痛反复发作。

半年前查胃镜示:十二指肠球部见两处溃疡(0.8mm×1.0mm,0.4mm×0.6mm),采用常规西药治疗1个月后疼痛明显减轻。2个月前因饮食不慎、饮酒过量,致胃痛复作,服中药治疗后,症情略有好转。

刻下:胃脘痞满胀痛,饥饿时疼痛更甚,进食稍安,得温痛减,摩腹后疼痛胀满暂得缓解;平素嘈杂泛酸,嗳气频作;畏凉喜温,纳食尚可;大便先干后稀,日行两次;不耐劳累,神疲困倦;面色少华,形体消瘦;脉弦细,舌淡红,苔薄白腻。

诊断:(脾胃虚寒,气失顺降型)胃痛(西医确诊为十二指肠球部溃疡)。

治则:健脾温中,理气降逆,和胃止酸,清化湿热。

方药:高良姜120g,制香附120g,潞党参200g,炒白术150g,云茯苓120g,生甘草120g,川黄连120g,全当归180g,延胡索200g,轻马勃(包)45g,煅牡蛎400g,煅海螵蛸180g,荜茇100g,北细辛90g,大蜈蚣20条,香橼皮90g,佛手柑45g,炒枳壳120g,广木香100g,藿香梗120g,紫苏梗120g,川厚朴120g,制苍术120g,麦冬150g,姜竹茹90g,旋覆花(包)120g,淡黄芩150g,青皮60g,陈皮60g,生黄芪250g,大砂仁90g,大熟地黄180g,怀山药150g,霍山石斛30g,生晒参180g,太子参150g,焦神曲120g。上药和匀,共煎3次,取浓汁,加阿胶200g,鹿角胶200g,冰糖250g,饴糖250g,陈黄酒250g,浓缩取汁,收膏。

按:本案患者素来体亏,长期过劳,运筹谋虑过度,加之饮食不节,导致胃痛反复缠绵,迁延未愈。故设寒温并蓄、攻补兼施之法,以良附丸、香砂六君子汤、不换金正气散、甘草泻心汤等方相合。补脾胃用太子参、党参、黄芪、生晒参等,温中理气用高良姜、制香附、荜茇、香橼皮、陈皮等,清化湿热用黄连、黄芩、川厚朴、制苍术、云茯苓、制半夏等,芳香化湿用藿香、紫苏梗、佛手柑等,止酸用煅牡蛎、煅海螵蛸,降气用竹茹、旋覆花、砂仁等,理气通络止痛用延胡索、北细辛、广木香、大蜈蚣等,滋养胃阴用麦冬、怀山药、霍山石斛等。方中甘草用量达120g之多,乃取甘草泻心汤(即半夏泻心汤加甘草一两)之意,重在和胃消痞。

综观组方用药,体现了扶正而不碍邪、祛邪而不伤正、理气而不伤脾、和胃而不伤气的中医整体观、恒动观的学术特色。全方巧妙配伍,灵活化裁,颇有章法。■

内容整理自:《中国中医药报》2021年8月4日第五版,作者:上海中医药大学裘沛然名师工作室 裘世轲