十三个病症名家经方医案解析(供参考)

文 / 好婆婆二大妈
2021-08-23 00:09

一、头痛

1、小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛

宋某,女,43岁,2011年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年,西医排除颈椎压迫,高血压病,按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕,全身发冷、发热。02年开始发作,近10年中每个月要大发作几次,平时头晕,两太阳穴及后头部隐痛,须按压则舒,月经及白带正常,舌质淡红,薄白苔,脉沉细。现在已经发作两天。

处方:小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减

柴胡1g 黄芩15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 党参15g 桂枝10g 白芍30g 葛根50g 川芎10g 天麻10g 生姜10g 红枣10g 七剂

二诊:病人头痛显著减轻,药已对症,原方加减做丸剂巩固疗效。

桂枝30g 白芍60g 葛根90g 半夏30g 川芎60g 全蝎60g 天麻30g 白参30g 土鳖30g 白芷60g 蜈蚣50条 细辛15g 黄芩30g 柴胡30g 为蜜丸,每次9克,每天两次。连服两剂药丸,至今半年多再未发作。

按语:本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热,恶心欲呕,痛在两侧来看,属于少阳病证候,从后头痛和按之则舒,以及脉舌来看,兼见太阳病桂枝加葛根汤证,故将两方合用,再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕,一诊即获效。但病程近10年,“久病入络”,故二诊加虫类药搜剔顽邪,防止复发。。

2、麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛

彭某,女 ,71岁,2008年9月15日就诊:患者三叉神经痛3年,稍冷即发,夜间发作频繁,近半月来每天发作多次,服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红,有瘀斑,薄白苔,脉沉细,面色晦暗。处方:

麻黄6g 附子10g 细辛3g 白芍30g 炙甘草10g 全蝎10g 蜈蚣1条 白附子5g 僵蚕10g 五剂

二诊:患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻(5天仅发作3次,且程度较服药前减轻),舌脉如前。效不改方,仍服原方七剂,再用原方加减做水丸缓图。

处方:麻黄30克 附子60克 细辛30克 乳香50克 没药50克 蜈蚣30条 全蝎30克 白附子30克 僵蚕30克 防风30克 黄芪60克 土鳖60克 水丸,早中晚各一次,每次100粒。服用水丸两剂后,疼痛完全消除。

按语:本案为少阴病,属于表证、寒证、实证[注:近年来,中医学术界对六经辨证有了新的认识,认为太阳病属于表证、热证、实证,少阴病属于表证、寒证、实证;阳明病属于里证、热证、实证,太阴病属于里证、热证、虚证;少阳病属于半表半里证,厥阴病属于寒热错杂证。我赞成这种新的观点]。患者对于寒冷特别敏感,遇天气寒冷即发,接触冷物亦发,脉沉细,苔薄白,面色晦暗,一派少阴寒实之证,故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效,临床对此早有报道。由于疼痛异常,除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外,尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子,即合用止痉散、牵正散,借助虫类搜剔之品,加强止痛效果。一诊获效后,为巩固疗效,防止复发,二诊再加乳香、没药活血止痛,黄芪、防风固外祛风,做成药丸长期服用。

3、温经汤加减治疗头痛

刘某,男,65岁,2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年,因受寒而起,每遇天气寒冷时发作,发作时巅顶胀痛,口中流清涎,干呕,平时则经常头晕,乏力,头部微热,四肢冰冷,大小便尚可,有脑梗旧病史,面色晄白,形体清瘦,舌瘦,舌质淡偏暗,苔薄白,脉弦细。处方:

吴茱萸10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 麦冬10g 丹皮10g 桂枝10g 桃仁10g 赤芍10g 茯苓15g 川芎10g 当归10g 黄芪30g 蔓荆子10g 细辛3g 生姜10g 大枣10g 七剂

患者诉服上药七剂后症状消失,半年来未发作。

按语:本案为太阴病头痛,属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫,舌淡,脉弦细,本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》378条云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药,可温胃益气、散寒止呕、止痛。如果病情单纯,此方原可胜任。然而患者病程长达20余年,屡次发作,头热、肢冷,面色晄白,舌质偏暗,又有脑梗旧病史,说明其血行不畅,阳气不能通达全身,证候非常明显,病久已入血络。故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方,本是妇科名方。后者长于活血化瘀,用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤,前者长于温经散寒,养血益气,用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同,即使是妇科方,也可以用治男子,这毋庸置疑,因为中医是辨证为主,辨病为次的。温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内,再去阿胶的滋腻,加细辛、蔓荆子,专治头痛,加黄芪补气以助血行,全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用,因此仅服七剂,头痛不再发作。

4、酸枣仁汤治疗头痛

周某,女42岁,2010年9月25日就诊。患者头痛,昏胀,头部不清醒,睡眠不好,梦多,月经量少,大便偏干,已经持续了半年,面色憔悴,舌红无苔,脉弦细数。处方:

川芎30g 知母10g 枣仁30g 炙甘草10g 茯神30g 香附子10g 白蒺藜30g 首乌藤30g 丹参15g 合欢皮10g 生地30g 七剂

二诊:上方效果显著,连续睡了七天安稳觉,头部也轻松许多,面色与精神状态都有改善。原方不变,加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。

按语:本案为阳明病头痛,属于里证、热证、阴虚证。《金匮要略》原文云:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好,往往精力不支,面容憔悴,头痛头晕,烦躁易怒,故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在,而又脉偏沉细数,大便偏干,舌象偏红的,属于“虚烦不得眠”,不宜用苦寒清热,介类潜阳之品,当滋阴清热,养心安神,疏肝解郁,此方切中肯綮。原文虽然无一字提及头痛,但川芎一味,明显为头痛所设,而失眠与头痛的内在关系,也一目了然。以我的经验,川芎可以重用至30克,茯苓可以改为茯神,再配香附子,后世名“交感丸”,安神效果更好,加生地,配合原方中的知母,增强滋阴的作用,白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮,均属轻灵镇静安神之品,对于治疗头痛、失眠两者均有效果,白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用,与本方搭配非常得当。

二、肩颈疼痛

5、葛根汤加减治疗颈椎病

张某,男,48岁,2007年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年,检查有颈椎骨质增生,压迫神经根,现颈部酸胀疼痛,僵硬,手麻,抬举不便,夜晚尤剧,形寒,怕冷,舌淡,苔薄白,脉弦,血压不高。

处方:葛根80g 桂枝10g 白芍15g 炙草10g 生姜10g 红枣10g 麻黄10g 白芥子10g 羌活10g 秦艽10g 鹿衔草30g 稀签草30g 鸡血藤30g 七剂

二诊:服上方后,症状大为缓解,加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。

按语:葛根制剂是治疗颈椎病的主方,在杂病中表现为寒证的,多用桂枝加葛根汤、葛根汤;表现为热证的,用葛甘芩连汤。按照西医对于颈椎病的分类,多半分为五型:颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型。可以参看拙著《我是铁杆中医》慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。无论哪一型,从中医寒热两个角度辨证,以经方葛根制剂加减,疗效均好,但葛根剂量要大,至少用50克。本案颈椎局部酸胀、僵硬,属于颈型;手麻、抬举不便,神经根受压,属于神经根型,年纪不大,血压不高,适合于用葛根汤温通,原方加羌活、秦艽祛风,白芥子化痰,鸡血藤活血,豨签草、鹿衔草通络。后三味药加入,治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈,还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久,已经发生器质性改变,则必须在煎剂取得效果后,做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在软坚散结,消融骨刺,有一定作用。

6、葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病

尚某,36岁,2011年5月17日头颈肩部酸胀,头晕昏痛,咽喉不适,心慌失眠,大便偏干,口苦,容易上火,舌瘦而暗红,有薄黄苔,脉细滑。

处方:葛根80g 黄芩10g 甘草10g 黄连8g 白芍30g 木瓜30g 天麻15g 石斛10g 枣仁30g 炙远志10g 茯神30 g 香附子15g 合欢花10g 七剂

上方服后,症状消失。

按语:本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看,可以确定为颈椎病。头晕昏痛,是压迫了椎动脉,导致头部供血不足所致,属于椎动脉型;咽喉不适,心慌失眠,是压迫了交感神经,属于交感神经型。这一类颈椎病,往往表现为热证,适合于用葛根黄芩黄连汤加减。其中,香附子、茯神、合欢花,调气安神,与远志、枣仁相配,有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花,既可以安神,又可以利咽喉,与石斛相配,能够起到滋阴降火的作用。

在临床中,我经常采用葛根制剂作为治疗颈椎病的主方,在杂病中表现为寒证的,多用桂枝加葛根汤、葛根汤;表现为热证的,用葛根芩连汤。但葛根剂量要大,煎剂每剂至少用50g。本案颈椎局部酸胀、僵硬,属于颈型;手麻、抬举不便,神经根受压,属于神经根型,患者怕冷、舌淡,适合于用葛根汤温通,原方加羌活、秦艽祛风,白芥子化痰,鸡血藤活血,豨签草、鹿衔草通络。后3味药加入,治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈,还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久,已经发生器质性改变,则必须在煎剂取得效果后,做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房,意在软坚散结,消融骨刺,加当归、巴戟天,滋养精血。

三、咽喉疼痛

7、桔梗汤急性咽喉炎

王某,男,9岁,2012年6月8日下午3点初诊。

患儿感冒发烧,今天上午体温38.6℃,汗出不多,咽喉疼痛,咳嗽痰黄,口苦,口微渴,舌红,苔薄黄,脉细滑数。用麻黄杏仁石膏甘草汤加减:

麻黄6g 杏仁6g 石膏30g 桔梗10g 甘草10g 黄芩10g 浙贝10g 牛蒡子10g 2剂

6月9日二诊:昨天服一剂半药后,发热已退,量体温36.5℃,咳嗽有所减轻,咽喉疼痛加剧,有黄痰。用桔梗甘草汤加减:

桔梗15g 生甘草15g 枳壳10g 土牛膝15g 板蓝根15g 玄参15g 桑皮10g 浙贝10g 黄芩10g 瓜蒌皮10g 5剂

服药后,病已痊愈

按语:咽喉疼痛,经常是外感病初起的症状,人们普遍认为,属外感风寒者,一般不伴有咽喉疼痛,而外感风热者,常伴有咽喉红肿疼痛。并将此作为区别风寒感冒与风热感冒的重要标志,因为在全部《伤寒论·太阳篇》中,并没有见到记载咽喉疼痛的条文和方剂,所以温病学家认为,用伤寒方不能治疗温病初起。其实,这是一个天大的误解,治疗感冒初起,咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤,放在少阴篇,而少阴篇,又被后人看做是虚寒里证,从而引起一桩千古疑案。其实,桔梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方,银翘散就是以此方为基础的。桔梗汤合麻杏石甘汤,葛根芩连汤,是治疗温病初起,高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。临床铁的事实证明,伤寒论方,是完全可以治疗温病初起的。高热气喘咳嗽时,合麻杏石甘汤;咽喉疼痛较剧时,加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛,加枳壳,与桔梗一降一升,调节气机;兼咳嗽、吐黄痰,则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮,清热、化痰、止咳;如果大便干结,加大黄10g。大黄放在碗中,用刚煎好滚烫的药汁泡10分钟,即可服药。

8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎

陶某,48岁,长沙市人,机关干部,2006年11月15日初诊。

患者于一周前出差回来,路上感受风寒,出现声音嘶哑。西医某医院检查,咽喉充血,喉头高度水肿,开始用大量抗生素,后来用激素治疗,渐至不能发声。察之面色红润,体型较胖,咽喉微痛,痰涎壅盛,色白清稀,不咳嗽,口渴,喜热饮,舌偏红,舌体胖,舌苔厚腻色白细腻,上有浮黄苔,脉弦紧,自诉属于阴虚火体,经常咽喉疼痛,大便干结,有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉,宜先温开,处方:

麻黄10g 附子5g 细辛5g 半夏15g 桔梗15g 甘草15g 射干10g 茯苓15g 威灵仙15g 白芥子10g 石见穿10g 诃子10g 金果榄10g 木蝴蝶10g 一剂

上方煎煮时,加陈醋15g,蜂蜜30g,煎15分钟,取一大碗,再加醋、蜜煎取一碗,两碗混合后,不分昼夜,多次频服,每15分钟服一次,每次服一小口,慢慢咽下。

11月20日二诊:服上方一剂后,即能发声讲话,察之舌苔已经褪净,舌红,有少许薄黄苔,脉滑数,口渴,喜冷饮,咽喉疼痛,大便3天未解。当清润化痰,处方:

桔梗15g 甘草15g 瓜蒌皮15g 川贝10g 麦冬10g 金果榄10g 诃子10g 木蝴蝶10g 茯苓15g 7剂

服上方后,咽喉疼痛消失,大便亦通畅,以原方为蜜丸,巩固疗效。

按语:咽喉部位在中医的概念中,属于“至阴之地”,慢性咽喉炎患者,大部分属于阴虚夹有痰热,或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺,此次患病,则因感受寒邪而起,寒闭于外,热郁于里,造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗,致使阳气受抑,生湿生痰,寒邪内陷,火郁更深,越治效果越差,乃至于最后完全不能发声。古人云:“金破不鸣,金实亦不鸣。”寒痰胶结,是本案患者不能发声的主要原因。此时治法,当大力扶阳,温散寒邪,宣通肺气,化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方,借张仲景三首经方的大力,熔温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉,又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰,并以射干降肺气,诃子敛肺气,金果榄、木蝴蝶苦寒利咽,以防温燥宣泄太过,带动咽喉中的伏火。本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可,但药性太缓和,不易立马奏效,而患者一天之后即将作重要报告,缓不济急,故勉用刚阳之剂,未料一剂而声音开,能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散,已见阴伤火旺之象,转用铁笛丸加减,从本论治,取效后,并以蜜丸善后,得以痊愈。

该案有本人的几处心得。其一,醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎,取苦酒汤之意。《伤寒论》312条:“少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之”,苦酒即醋,方中药共三味,半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛,蜜性甘润,两者同用,酸甘养阴,有利于保护咽喉,又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法,使药物多次经过咽喉,有局部治疗的作用。其二,威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒,分泌物增多,喉头水肿,而又咽喉不红者,我每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用,能迅速消除梗塞、减少分泌物,但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三,射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药,常可同用,整体药性偏凉,主要用于阴虚火旺者。本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”,在温化宣散以治其因的前提下,佐此4味药,以治其果,收到标本同治的疗效.

四、胸痹胸痛

9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症

甄某,女,35岁,2008年11月就诊。两年前患心肌炎,经常胸闷、心口痛,头晕,易疲劳,口苦,小便黄,大便偏干,月经尚可,舌淡红,苔薄黄,脉弦细滑。处方:

栝楼皮10g 薤白10g 半夏10g 柴胡10g 黄芩10g 枳实10g 虎杖15g 赤芍10g 西洋参10g 麦冬10g 五味子5g 生姜10g 红枣10g 十四剂。

二诊:上方有效,症状基本消失,嘱注意休息,有不适时,可以继续服用

按语:胸痹心痛,多数是冠心病表现的症状,属于寒证、里证,根据虚实,分别用瓜蒌、薤白制剂,干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气,后者温阳补气,这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。本案是心肌炎后遗症患者,从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看,属于少阳病,大柴胡汤证,故主方选用大柴胡汤,不用大黄改用虎杖,是因为大黄煎煮的要求高,患者不容易掌握,虎杖则既有大黄降火通便的功能,又耐煎煮,尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂,必须加酒,才能通阳,合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤,是取其宽胸理气的作用,加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长,日久必虚,头晕、易疲劳,故加西洋参、麦冬、五味子,即合用参麦散,以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看,胸痛心痛,属于冠心病患者,多表现为太阴病寒证;心肌炎患者,多表现为少阳病热证、虚实夹杂。

10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎,胸水

潘某,女,湘潭市人,88岁,2010年2月12日初诊。

患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽,服药不愈,又连续输液一周,病情未得到控制。现咳嗽气喘,通宵达旦,不能平卧,咳则右胸部牵引疼痛,咳痰清稀如泡沫状,尿少,口干,舌微红,有津液,脉弦数。用厚朴麻黄汤加减:

麻黄6g 厚朴10g 杏仁10g 石膏30g 半夏10g 五味子10g 干姜10g 蜈蚣1条 全蝎10g 葶苈子30g 猪苓10g 前仁30g 大枣10个 七剂

2月19日二诊:服上方后,咳嗽、气喘、胸痛均有减轻,口干,睡眠差,大便干结,右胸部仍然胀,咳嗽,纳差,小便少,舌红,脉弦细。用小陷胸汤加减:

瓜蒌皮15g 黄连6g 薤白10g 枳壳10g 花粉10g 茯苓30g 泽泻15g 猪苓10g 车前子30g 西洋参10g 半边莲30g 枣仁30g 龙葵30g 瓜蒌仁30g 莱菔子15g 十四剂

5月27日三诊:两个多月前服上方后,病情基本缓解。前几天受寒,怕冷,阵热,咳嗽,气喘,右胸疼痛,下肢肿,小便少,大便结,舌红苔白,脉弦数。西医检查有胸腔积液,建议抽胸水,患者希望先服中药。用柴苓汤加减:

柴胡10g 黄芩10g 西洋参10g 半夏10g 炙草10g 生姜10g 大枣10g 虎杖30g 桂枝10g 茯苓30g 泽泻10g 猪苓10g 杏仁10g 葶苈子30g 车前子30g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂

6月2日四诊:服上方后,症状均有所减轻,患者原准备去医院抽水,经检查后发现胸水减少,决定暂时不抽。右胸微胀痛,偶尔咳嗽,行动则微喘,乏力,大便秘结,几天不解,寐差,舌红,脉细缓。当标本兼治,以治本为主,用参蛤散加减,为药丸缓图:

蛤蚧5对 沉香20g 紫河车120g 西洋参60g 五灵脂30g 川贝30g 水蛭50g 柏仁30g 莪术30g 当归60g 熟地60g 芦荟30g 地龙60g 苏子50g 葶苈子50g 车前子50g

一剂,为蜜丸,每天两次,每次9g

三个月后随访,病情稳定,行动自如。

按语:感冒咳嗽,如果治疗不当,容易引发旧疾,特别是内有水饮之人,输液过度,往往加重病情。本案患者旧有胸水史,连续输液数天后,不仅咳喘加剧,连带胸水复发,胸部牵扯疼痛。一诊用厚朴麻黄汤,止咳、平喘,清解郁热,加葶苈子、车前子、猪苓降气利水,加蜈蚣、全蝎解痉、止痛。水消之后,气阴有所损伤,虚热显露,故二诊用小陷胸汤去半夏之燥,加花粉养阴,西洋参益气,酸枣仁安神,枳壳、薤白理气止痛,瓜蒌仁通便,莱菔子消食,猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水,病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发。有寒热之证,故用柴胡汤调节气机;有胸水、下肢肿,合用五苓散加葶苈子、车前子;有胸痛,合用止痉散,三方合一,使得病情缓解。然而,患者年高体弱,抵抗力下降,呼吸系统功能衰退,屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水,倘若只是在发作时治标,终究不是办法,故四诊时,选择标本兼治,用参蛤散加减,以丸剂缓图,患者病情得以长期稳定,未再复发。

五、胁痛

11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎

常某,女 ,47岁,2010年5月24日初诊。

患者胸闷,右边胁下隐隐疼痛,有时反射到右背部,平时大便偏稀,吃油腻则腹泻,怕冷,乏力,口苦,舌淡红,苔薄白,脉弦细,检查有慢性胆囊炎。用柴胡桂枝干姜汤加减:

柴胡15g 桂枝10g 干姜10g 花粉10g 黄芩10g 牡蛎30g 炙甘草10g 白术10g 茯苓10g 白参10g 瓜蒌皮10g 薤白10g 枳实10g 7剂

6月1日二诊:服上方后,疼痛消失,大便正常,精神转佳。嘱再服十四剂以巩固疗效。

按语:以柴胡为主的一系列经方,是治疗慢性胆囊炎的有效方剂。根据我的临床经验来看:如果以胁下胀痛为主,无明显寒热表现的,可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克,疏肝理气止痛。如果胁下疼痛,口苦,咽干,舌淡红,苔薄白或薄黄,脉弦,头晕,大便不干结的,可用小柴胡汤;舌红,苔偏黄,大便干结的,可用大柴胡汤。伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的,两方均可合用小陷胸汤,再加蒲公英30克、败酱草30克;伴随有胆囊结石的,两方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克。如果以胁下隐痛、胀痛为主,怕冷、大便溏稀、口干、口苦的,可用柴胡桂枝干姜汤。疼痛反射到背部,合用瓜蒌薤白半夏汤,再加枳实;疼痛日久,合四君子汤以益气、健脾、扶正。本案即采用了这种组合。

12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石

刘某,男,64岁,干部,河北保定人,2001年5月17日初诊。

自诉5年前因为慢性胆囊炎、胆结石反复发作,不断引起感染、疼痛,进行了胆囊摘除手术,手术后不到半年,右胁下疼痛又发作,1995年11月再次进行B超检查,结果:肝脏大小正常,胆管扩张,发现肝内胆管多发性结石,肝左右两叶都有,右叶可见3-4个光斑团,最大的直径1.2cm×2.0cm,左叶可见5-6个光斑团,最大的直径1.0cm×1.8cm,随即进行了肝内胆管结石清除术。半年后,结石又复发,再次进行手术,但被告知,胆管内小结石甚多,这次手术后,已经不能再作手术,建议找中医治疗。

患者身体较胖,面色红润,感到右胁下时胀痛,胃口尚好,嗜好烟酒,口渴,口苦,大便秘结,小便黄,舌苔黄厚而腻。近年来体质下降,经常感冒,发冷发热,平时也比以前怕冷,脉滑数。处方:

柴胡10g 黄芩10g 枳实12g 白芍10g 茵陈15g 虎杖30g 大黄10g 半夏10g 炙甘草10g 海金沙10g 鸡内金15g 郁金10g 15剂

6月20日二诊:服上方30剂,感到右胁下胀痛有所减轻,大便通畅,有时腹泻,口苦、口渴减轻,但食欲比以前差,比以前更怕冷,舌苔仍然黄腻,脉弦细滑。处方:

乌梅50g 黄芩30g 黄连15g 当归30g 红参须30g 附子30g 川椒20g 桂枝30g 干姜30g 细辛15g 八月札30g 五灵脂30g 虎杖30g 海金沙30g 鸡内金30g 郁金50g 火硝15g 芒硝15g 白矾15g 熊胆5g

蜜丸,每日2次,每次10g,一剂可服两个月左右。

10月30日三诊:服完1剂药丸之后,感觉还好,继续又服1剂。目前感到体质增强,右胁下已经不痛,食欲改善,大小便通畅,舌苔薄黄,脉弦缓。10月28日B超检查:肝脏大小正常,肝内部分胆管壁增厚,有小的回声放射,未发现结石。临床获得痊愈。

按语:这一案例说明,有些病并非能够“一刀了之”。患者年五内前后三次手术,每次都只能去其果,而不能除其因,故结石拿掉又长,而患者体质受到很大的损伤。一诊时,见到患者似乎呈实热之证,故立法于疏肝、利胆、通腑,用大柴胡汤加减,用过之后,呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候,故用乌梅丸加减。因为病位在肝胆,以黄芩代黄柏,改以丸剂缓图,坚持数月,乃获痊愈。

该案有本人的一处心得,即十味药构成的化石组合。以熊胆配三金(海金沙,郁金,鸡内金)三盐(火硝,芒硝,白矾),加八月札理气,虎杖活血,五灵脂化浊,是我惯用的化石效方,所加的10味药物,经临床证实,均有不同程度的溶石作用。方中人参与五灵脂同用,起相畏相激的作用,对溶石、排石有利,不必顾忌。肝胆结石的治疗,必须把辨证与求因结合起来,才能取得痊愈。

六、胃痛

13、柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎

陶某,女 ,56岁,2010年3月14日就诊。患者胸闷,心下痛,引至背痛背胀,胃中有灼热感,口苦,稍口干,舌瘦,舌尖暗红,苔黄,二便可,有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史

处方:柴胡陷胸汤加减

柴胡10克 法夏10克 黄芩10克 瓜蒌皮15克 半夏10克 黄连8克 枳实10克 耳环石斛10克七剂

二诊:病人自诉服药后上诉症状大为减轻,现颈部不舒,疼痛,改变体位后尤甚,眠差。

处方:葛根芩连汤加减

葛根80g 炙甘草10g 黄芩10g 黄连5g 法夏10g 耳环石斛10g 天麻10g 茯神30g 枣仁30g 香附子10g 七剂

服药后,症状消失。以上两方,患者经常自己在不适时抓几剂服用,每每有疗效。

按语:柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一,但必须见到胃中有烧灼感,口苦,舌苔黄腻等证候,才可谓“方证对应”。古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实,用之消痞除胀;民间认为蒲公英是治疗胃病的上品,又无芩连的苦寒;近年来有医家提出,败酱草治疗胃病的效果比蒲公英还好。这些都出自临床实践,有很好的参考价值。我喜欢在方中加耳环石斛,这味药为滋养胃阴之佳品,慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物,容易伤阴,而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻,久久不去者,在用芩连时,加以石斛,即容易消退。

七、舌痛口疮

14、麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡

刘某,男,33岁,长沙市人,2012年10月 6日初诊。

患者有口腔溃疡病史十多年,舌头及口腔黏膜反复溃疡,从未停歇,每个月仅有4、5天愈合。数年中,曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院,寻找著名口腔科专家治疗,未取得效果。又找过本省数位名中医开方,用过导赤散、泻黄散、生脉散加减,以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等。并遵从医生的告诫,饮食清淡,不粘任何辛辣刺激的食品,口腔溃疡仍然发作,疼痛不已。平时身体健康,经常运动,大便正常,小便微黄,无其他不适。察之舌淡,脉小弦。用甘露饮:

生地15g 熟地10g 麦冬10g 天冬10g 耳环石斛10g 枳壳10g 茵陈10g 黄芩10g 枇杷叶10g 人中白10g 七剂

10月13日二诊:服上方后,口腔溃疡未愈,仍然疼痛,且有加剧之势。仔细观察舌面,见3、4个溃疡点分布在舌头两边,不容易看出,舌体胖淡,有齿痕,薄白苔,脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减:

麻黄8g 附子10g 细辛5g 半夏15g 茯苓15g 干姜(炮)10g 耳环石斛10g 人中白10g 七剂

10月18日三诊:上方未服完,因为患者要出差,提前来看病。告知服完第2剂药,疼痛已止,今天服完第五剂药,溃疡面已经愈合。察之舌体比上次瘦了许多,仍然舌淡,苔薄白,脉细弦。患者又告知:头上长疙瘩不断,也同口腔溃疡一样,有十多年历史,吃了许多凉药,从未消除。察之微红,有少许压痛。汤剂仍然用原方,服七剂,另外用原方加减制成丸剂:

麻黄30g 附子120g 细辛30g 半夏30克g 茯苓60g 干姜50g 耳环石斛30g 人中白30g 鹿茸15g 五倍子30g

一剂为丸,每天两次,每次6g 。

11月22日四诊:上方服了一个月,所剩不多。患者告知:一月之中,口腔溃疡没有发作,头上包节也缩小了许多。效方不变,仍然做药丸,继续服一个月,巩固疗效。

2013年3月11日五诊:服上方后,口腔溃疡一次没有发作,头上包疖已经全消,舌淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸,继续吃完一剂,以巩固疗效。

按语:一般口腔溃疡,以寒热错杂、阴虚夹湿热者居多,前者用《金匮要略》甘草泻心汤,后者用《局方》甘露饮。极少有属于阳虚夹夹寒湿的,本案的情况十分特殊。初诊时,我虽然发现患者舌淡、苔薄白,与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异,心中虽然疑惑,但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象,不敢贸然使用温药,担心火上加油。暂且沿袭常法,聊以投石问路,处以甘露饮加减。二诊见服甘露饮无效,有加重之势,舌体变胖。才改用温药,处以麻黄附子细辛汤温经散寒,加半夏化痰,茯苓渗湿,干姜温中。惟恐骤然用温药,引起伏火上浮,再加耳环石斛养胃阴,人中白清中焦虚火。考虑周全之后,施之果然有效。其中促使我改弦更张的原因,是患者说了一句话:“只要舌头变胖,有齿痕时,我自己就知道病加重了”。常言说:“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了这个关键信息,我也难以下决心用大温大热之药。

在三诊制成药丸巩固疗效时,我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治疗疖疮,出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生,年深日久,用凉药始终不消,则也应当同治疗口腔溃疡一样,采取逆向思维,视为“阴疽”,用温药温散。五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药,既善于敛疮,又能消除痈疽。两味药都不宜煎服,适合于入丸散中使用。

八、腹痛

15、小建中汤治疗神经性腹痛、十二指肠溃疡、贫血

董某,男,11岁,广州人,2004年12月21日初诊。

患者7岁前能吃能睡,发育正常,3年前开始腹痛,经常发作,频繁时,每天发作4、5次,每次几分钟到十几分钟不等,休息半刻,可自动缓解,疼痛的部位主要在肚脐周围,多为痉挛而痛,血红蛋白较低,只有8克左右,做过多次检查,排除地中海贫血、蛔虫症,近来查出有十二指肠溃疡,服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转,服用铁制剂也不见血色素上升,特从广州来长沙求治。察之面色恍白,眼圈发青,形体消瘦,精神尚可,胃口不佳,腹部柔软,压之无痛感,素来大便干结,有时须服泻药才能解出,现已两天未解,腹胀,小便黄,舌胖淡苔黄腻,脉弦缓。此为食积所致,当先用消法,处以保和丸加减:

炒麦芽15g 炒山楂15g 神曲10g 莱菔子10g 陈皮5g 半夏5g 茯苓10g 连翘10g 炒白术10g 藿香10g 胡黄连5g 五剂

12月27日二诊:服上方后,胃口稍好,大便每天一次,气臭,仍然阵发性腹痛,每天2、3次,舌苔已净,舌质白而胖淡,脉缓弱。中焦虚证已显,当温补气血,处以黄芪建中汤加减:

黄芪30g 桂枝6g 生白芍30g 炙甘草10g 生姜10g 大枣15g 饴糖30g 蒲公英10g 三七片3g 七剂

2005年1月5日三诊:服上方后,胃口转佳,大便通畅,7天中腹痛仅仅出现1次,原方加当归10g,续服三十剂。

2005年3月份,患者按上方服药50余剂,腹痛再未出现,十二指肠溃疡已排除,血红蛋白正常,面色白里透红,体重增加5公斤,食欲、大小便均正常,舌淡红无苔,脉弦缓,病已痊愈,嘱不必再服药。

按语:本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上,西医在治疗上有一定困难,故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛,用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效,从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看,呈现一派虚证,属于《金匮要略》所说的“虚劳”,当用黄芪建中汤、当归建中汤,但初诊时,见患者舌苔黄腻,用建中汤又有所顾忌,仔细询问患者父母,平常不见此种舌苔,意识到应为旅途活动过少,食积于胃肠所致,故暂用保和丸消食,加藿香化湿,胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净,舌质白而胖淡,虚证本质已露,始用黄芪建中汤加减,因西医检查有十二指肠溃疡,故加蒲公英清热消痈,三七活血止痛。三诊守方不变,坚持数十剂,终于使得这一复杂的病例治愈。患者坚持服二至三个月,不仅溃疡得愈,体质也得到加强。另一部分为神经性腹痛的小孩,虽然疼痛偶发,但多见营养不良,面色萎黄,精神不振,容易感冒,以黄芪当归两建中汤合用,服用数十剂,则小孩抵抗力增强,腹痛也不再犯。本方药味甘甜,患者多能接受,但宜在饭后服用,以免影响食欲。

小建中汤是温中补虚的祖方,以桂枝温阳,白芍益阴,饴糖补脾,生姜散寒,炙甘草、大枣甘温补中,其中,重用白芍合炙甘草,为芍药甘草汤,有缓急止痛之效。如有短气、自汗、肢体困倦、脉虚大等气虚证,本方加黄芪,为《金匮要略》黄芪建中汤;如有面色萎黄,月经量少等,加当归,为《千金翼方》当归建中汤。

我在临床运用本方很多,一部分为胃及十二指肠球部溃疡病人,辨证为中焦虚寒者,以脘腹部隐痛喜按为主要指征,往往以黄芪建中汤加蒲公英治之,这是从朱良春先生著作中学到的章次公的经验。

九、腿疼

16、芍药甘草汤加减治疗腿疼

张某,女,49岁,绝经两年,双侧腿部疼痛,时酸胀,时痉挛,夜间尤剧,常半夜痛醒,无法再睡,有腰椎间盘突出病史,大便微溏,舌质红,苔薄黄,脉细滑。

处方:芍药甘草汤加减:

白芍30g 炙甘草15g 木瓜30g 苍术15g 黄柏15g 蜈蚣1条 全蝎10g 补骨脂15g 续断10g 杜仲10g 七剂

二诊:药后上诉症状大为好转,疼痛减轻,方已对证,原方再进七剂,并加紫河车、木瓜、枣皮、乳香、没药等,做丸剂巩固疗效。

按语:腰腿疼痛在中老年人身上,已经是常见病,大多数与常年劳损,机能退化有关,即使在变天时反应较大,也不宜当作风湿病治疗。本方初诊处方,实际上是芍药甘草汤、止痉散、二妙散、青娥丸四方合用,芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方,但相对于这种长期缠绕的慢性病,只能起到一时之效,力量仍然不够,故合止痉散(蜈蚣、全蝎)可以加强止痛作用,腿部酸胀多为下焦湿热,故配以二妙散(苍术、黄柏),旧有腰椎病,则合用青娥丸(杜仲、续断、补骨脂),补肾而不留邪。初诊有疗效,即需做药丸常服。

十、身痛

17、柴胡桂枝汤治疗身体烦疼

周某,女,62岁,农民,2010年4月24日初诊

患者四肢疼痛酸胀多年,遇到天气变化或劳累加重,时发时愈,做过各种检查,类风湿因子不高,有轻度腰椎骨质增生,饮食二便尚可,最近周身疼痛,右下肢从臀部到小腿胀痛厉害,活动稍舒,躺下尤剧,以致心烦不眠,舌淡苔薄黄,脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散:

柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10 g 生姜10g 大枣10g 黄柏10g 苍术10g 蜈蚣1条 全蝎10g 七剂

2010年5月2日二诊:

服上方后,臀部及小腿胀痛显著好转,全身酸痛也有改善,颈部不适,精神疲倦,舌淡,脉弦细。原方加减:

柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 黄柏10g 苍术10g 葛根50g 黄芪30g 七剂

2010年5月10日三诊:

服上方后,头颈部及上身疼痛全部缓解,精神亦好转,仅臀部留有酸胀感,脉舌同前,仍然用原方加减:

柴胡10g 桂枝10g 白芍30g 炙甘草10g 黄芩10g 党参15g 半夏10g 生姜10g 大枣10g 黄柏10g 苍术10g 木瓜30g 怀牛膝15 g 薏仁30g 黄芪30g 当归10g 七剂

服后臀部的酸胀感也消失,一如常人

按语:在经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少,大多数以温阳散寒利湿清热为治,如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗,习惯于用经方者,常常根据辨证论治的需要,选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”处方为:柴胡15g 桂枝10g 法夏10g 黄芩10g 白芍15g 炙甘草10g 党参15g 生姜10g 大枣10g

从证候来分析,“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼,虽不剧烈,但缠绵不已;从方剂的组合来分析,是由小柴胡汤与桂枝汤合方,两方都以“和法”为治疗原则,而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛,最常见于中老年或体质比较虚弱的患者,最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生,各种检查都显示不出有严重疾病,用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老,肌肉筋骨不胜劳累,不能适应温差、湿度变化所致,这种因为身体不能和调而出现的病痛,不能当做风湿一类病来治疗,应当视为“亚健康状态”,采用“和法”调治,故以小柴胡汤与桂枝汤合用,和阴阳,和表里,和营卫,和气血。全方药性平和,不偏温,不偏凉,具有调补与治疗兼施的特点,故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的,如开春季节湿热萌生,则合用二妙散,即加苍术、黄柏;如属劳累所致,则合用当归补血汤,烦疼而致睡卧不安,再加鸡血藤、酸枣仁、茯神;如疼痛以臀部腿部为甚者,则合用四妙散,即二妙散加怀牛膝、苡米;如疼痛牵涉到颈部,则合用葛根汤,即加葛根;如疼痛剧烈,则合用止痉散,即加蜈蚣、全蝎等。

还有一些中老年人,总感到有一股气在身上窜动,气走到哪里,则哪里疼痛,按之即打嗝,令人称奇,用寻常疏肝理气之法不效。我后来从刘渡舟先生的《伤寒论十四讲》中得知,当用此方治疗。总之,中老年人好比一部使用了几十年的机器,部件老化,容易出现这里、那里的故障,肢体经常会有一些莫名的不适,不宜大补、大泻,只需调节、维修,而此方是特别适合的方剂。

十一、哮喘

18、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘

杨某,女,61岁,干部,2009年6月14日初诊:病人自述患支气管哮喘30余年,每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作,以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸,不能躺卧,伴咳嗽吐痰。近年来,发作频繁,服氨茶碱和中药方皆无效,须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红,呼吸气粗,胸闷,烦躁,咳嗽痰黄,粘滞于咽喉,为之难受不已,唾出方舒,口渴口苦,小便黄,大便偏干,饮食精神尚可,舌暗红苔黄腻,脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减:

处方:柴胡15g 半夏10g 枳实10g 黄芩15g 赤芍10g 大枣10g 生姜10g 虎杖30g 龙骨30g 牡蛎30g 茯苓15g 牙皂10g 五剂

2009年6月20日复诊:服药后,当晚气喘减轻,未用喷雾剂也能平卧,现活动后仍有些气喘、咳嗽,有少量痰,口干口苦,纳食可,大便通畅,舌暗红苔薄黄,脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减:

处方:柴胡10g 半夏10g 炙甘草10g 白参10g 枳实15g 赤芍10 g 虎杖15g 黄芩15g 生姜10g 大枣10g 肉桂末3g(冲服) 丹皮10g 桃仁10g 七剂

2009年6月29日三诊:哮喘、咳嗽已经基本消失,倦怠、乏力,腰膝酸软,舌暗红苔薄白,脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸:

处方:柴胡15g 半夏10g 炙甘草10g 赤芍10g 虎杖10g 黄芩10g 枳实10g 丹皮10g 桃仁10g 茯苓15g 肉桂5g 沉香5g 高丽参10g 蛤蚧1对 紫河车10g 牙皂5g 生姜10g 大枣10g 五剂为蜜丸,每天二次,每次10克,一料药大约可以吃两个月

上方吃了三料约半年后停药,至今未发作

按语:我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘,是在经方大师胡希恕的医案上,当时感到难以理解,一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘,二则因为柴胡的药性是疏达、提升的,而咳喘一类的病需要沉降,认为药证不符。本案哮喘,我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂,效果不显,才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考,小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”,与喘满的病机是相同的,即气机升降失常,《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”,也早有明训,畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘,是没有读到《本经》的原文,更没有理解《伤寒论》制方之妙:乃以柴胡之升达疏畅,与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收,相互配合,达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道,故患者时有粘痰卡住咽喉,必唾出为快,一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤,化痰之力尚嫌不足,故更合用《金匮》皂荚丸,力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓,则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸,兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气,制成蜜丸长期服用,标本兼治,得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄,本案以虎杖代替,虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎,包松年先生认为:“据现代药理研究,虎杖可抑制多种细菌,消除炎症,虎杖甙水解后可生成大黄泻素,有轻泻作用;肺与大肠相表里,取其通腑,解除毒素对脏器的影响,腑气通则肺气降,毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙,具有良好的活血作用,‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成,虎杖通过其活血作用,可改善肺循环及肺纤维化,促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效,可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因,还有一层考虑:大黄必须后下,才有泻热通便的作用,煎药者往往难以精心做到这一点,疗效必然打折扣,而虎杖可以同其他药物同煎,不影响疗效,避免了煎药过程中的麻烦。

十二、鼻鼽

19、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎

辛某,女,39岁,2005年6月5日初诊。患过敏性鼻炎十余年,每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水,须持续一个多小时,不能自止,四季无差别,天冷尤剧,做过各种检查,服过多种中西药,均疗效不显,近年来,嗅觉下降,月经尚正常,白带较多清稀。察之患者面白,舌胖淡,津液多,口不渴,小便少,偶尔黄,脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减:

处方:

麻黄10g 桂枝10g 炙甘草10g 细辛5g 干姜10g 半夏10g 白芍10g 五味子10g

益智仁10g克 乌药10g 山药30g

黄芪30g 白术10g 防风10g

蝉蜕5g 僵蚕10g

服十四剂。

7月1日二诊:上方服后,喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻,时间也缩短,但月经提前一周,量多,白带偏黄,如豆腐渣状,月经前后阴搔痒,有慢性阴道炎,口苦,咽微痛,舌苔薄黄,脉细数,拟用乌梅丸加减:

处方:乌梅60g 黄柏15g 黄芩15g 麻黄10g 干姜5g 细辛5g 桂枝10g 附子10g 川椒5g 炙甘草10g 当归10g 黄芪50g 防风10g 白术15g 苦参10g 白鲜皮15g 蝉蜕10g 僵蚕10g 诃子10g 蛇床子15g 川槿皮15g 苏合香10g 露蜂房10g 五味子10g 乌药10g 益智仁10g 山药15g 二剂为蜜丸,每天两次,每次10克,大约可服两个月

服上方两料后,过敏性鼻炎基本治愈,嗅觉逐渐改善,追踪三年,未曾复发。

按语:过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候,从病机上分析,多为肺寒挟有水饮,用小青龙汤是为正宗。然而,有时效果并不理想,特别是反复发作的过敏性鼻炎,一味温散,反而使肺气更伤,故必须标本兼顾,本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设,曾读一位中医前辈的书,他认为:过敏性鼻炎涕流不止者,当用缩泉丸,因为肺肾母子相通,共同完成通调水道的作用,固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用,以小青龙汤温肺化饮,玉屏风散益气固表,缩泉丸温下摄上,温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后,虽然取得初步疗效,究竟药性偏温,带发了慢性阴道炎,出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像,说明本案的病机较为复杂,下焦有伏热,必须清热坚阴,且不适合于用汤剂求速效,故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸,制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况,乌梅丸中以黄芩代黄连,加诃子酸收、专走肺窍,与乌梅相配,收敛止流的作用大增,再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等,以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮,很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》2006:336)试用于临床,确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎,白槿花长沙药店无货,只好用川槿皮代替,亦有效。蛇床子性温,川槿皮性寒,两者同用,则不温不凉,我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症,感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风,蝉蜕、僵蚕等效果要好。

十三、妇女带下腹痛

20、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液卵巢囊肿

周某,女,37岁,湖南怀化人,已婚未育,20008年3月14日初诊。

患者于半年前进行人工流产,月经一直未来,现乳房、小腹轻微胀痛,阴道有少量分泌物,既往每次月经前双侧乳房胀痛,小腹不适,左侧有压痛,白带多,颜色偏黄,有腥味,月经量不多,有少量血块,常持续八、九天,检查有子宫内膜炎、附件炎,3月1日B超显示:左侧卵巢囊肿,大小约34×28mm,盆腔内见到多个液性暗区,最大左侧12×9mm,右侧16×13mm,察之面色萎黄,舌暗红,苔薄白,脉弦涩,拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减:

处方:桂枝10g 茯苓15g 丹皮10g 桃仁10g 赤芍15g 当归15g 川芎10g 茯苓15g 泽泻10g 刘寄奴15g 八月扎15g 急性子15g 七剂

另外,炮甲黄蜡丸6克,分两次用开水送服,早晚各一次。

4月20日二诊:服上方5剂后,月经即来,量不多,颜色偏黑,3天干净。本次月经将来,小腹胀,有压痛,乳房胀,腰酸,白带多,颜色黄,舌红,脉滑数,拟用四逆散合当归芍药散加减:

处方:柴胡15g 白芍30g 当归10g 川芎10g 茯苓15g 泽泻10 g 苍术10g 黄柏15g 丹皮10g 栀子10g 枳实10g 蒲公英30g 败酱草30g 七剂

5月4日三诊:服上方后,月经5天干净,现小腹仍有压痛,白带较多,颜色偏黄,舌淡红,苔薄白,脉细缓,用当归芍药散加减:

处方:当归10g 白芍30g 川芎10g 茯苓15g 苍术10g 泽泻10g 黄柏10g 芡实30g 萆薢10g 乌药10g 小茴香3g 十四剂

另外,炮甲黄蜡丸6克g,分两次用开水送服,早晚各一次。

6月5日四诊:本次来月经基本正常,月经前后的白带减少,腹部疼痛轻微,月经过后3天检查,盆腔积液与卵巢囊肿均已消失,舌淡红,苔薄白,脉细缓,拟续服当归芍药散加减十四剂巩固疗效。

按语:当归芍药散两次见载于《金匮要略》,首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠,腹中绞痛”,再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”。方中以当归、白芍、川芎和血止痛,以白术、茯苓、利湿健脾,故对腹痛、白带多,属于虚证者,颇为合拍。国医大师班秀文先生擅治带下病,特别喜用当归芍药散加减,强调“治湿不忘瘀”,对于带下伴有下腹疼痛,或带下伴见面色黧黑之人,或久病带下不愈之人,常用本方治疗。我发现慢性盆腔炎患者,往往以腹痛为主,白带有时多,有时并不多,而腹中隐隐作痛或有压痛,则是最突出的证候,长时间难以消除,故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床,如果白带偏黄,腰痛明显,则改白术为苍术,并加黄柏,即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发作,加红藤、败酱草、蒲公英,输卵管两侧压痛显著,加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久,经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等,当归芍药散有时不能胜任,则须配合服用炮甲黄蜡丸,此方出自当代名医金千里的经验,以炙穿山研末,加等量黄蜡为丸,亦可加少量麝香。每日2次,每次3克,一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专,药性透达盆腔,以峻剂缓图,有特殊的消肿、排脓、散结作用。能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。

21、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎

周某,女,37岁,教师,已婚,生有一男,已六岁,2010年10月21日初诊:自从生小孩以后,月经不调数年,每次月经来,或不畅,或淋漓不止,须拖拉八九天,有少量血块,颜色暗红,月经前后阴痒,白带多,色黄,呈浆糊样,有异味,纳差,失眠,西医检查属于霉菌性阴道炎,用过多种西医、中药,效果不显。察之舌淡红津多,有齿痕,脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。

处方:

煎剂:乌梅90 g 白头翁60g 秦皮30g 黄柏60g 黄连30g 干姜15g 川椒15g 桂枝15g 蛇床子15g 茯苓30g 当归30g 白参30g 苦参30g 白鲜皮30g 五倍子30g 穿山甲30g 蜂房30g 乌梢蛇60g 一剂,为蜜丸,每次服10g,每天2次,一料大约可以服两个月

洗剂:苦参60g 川椒15g 川槿皮30g 五倍子60g 白矾30g 蛇床子30g 贯众30 g 百部30g 白鲜皮60g 石榴皮60g 狼毒10g 五剂,每瘙痒时煎洗

2011年1月16日二诊:服上方期间,来过两次月经,洗剂仅用过一次,白带显著减少,瘙痒大为减轻,月经也比原来通畅,颜色鲜红,经期缩短至五六天,感觉精神、睡眠均有改善,脉舌同前,效方不改,仍然以上方为蜜丸,续服一料

按语:霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一,病情缠绵不已,患者苦恼不堪,长期使用抗生素,不仅疗效逐步降低,患者体质变差,而且导致菌种紊乱,霉菌滋生,中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析,此病属于湿热凝滞于下焦,导致寒热错杂、虚实夹杂,治疗须兼顾多方面,遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤,用于治疗“热痢下重”,乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”, 从“方证对应”的角度来看,两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉,但白头翁汤证的“热痢下重”,其病机是肝经湿热,而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热,由于病机相同,故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用,用治本病可谓切中肯綮。

然而,白头翁汤的药性一派寒凉,治疗急性期有效,用于慢性期无效,也无法防止其再度复发,这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方,两方相合,再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等,制成丸剂缓图,并辅以外洗药治标,最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应,但方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此难以拓展经方的用途。我在临床,治疗妇科炎症,这一组合用得很多,疗效颇佳。