汗告诉你什么?中医问诊之“问汗”

文 / 健康知识大课堂
2021-06-02 00:11

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编者按

汗的含义

什么是汗?

汗是阳气蒸化津液、经过玄府达于体表的一种物质。这里有一个阴和阳的问题,阳气蒸化着津液,津液属于阴,阳气属于阳,阳蒸化着津液,经过了体表,就是经过毛窍、经过玄府而达于体表的这样一种液性、液体——带液体的这种物质,我们把它叫做“汗”。

《素问·阴阳别论》强调“阳加于阴谓之汗”。这就强调“阳加于阴”,“阳”是讲的阳气,“加于”是讲的蒸化,“阴”是讲的津液,阳气蒸化津液,出于体表,这就叫做汗。

所以,汗——它是津液的一种转化物质,是以津液为物质基础,阴液是汗的资源,阳气是出汗的动力和关卡,阴液是一个物质基础。

阳气在这里有两个作用:一方面是蒸化,就像我们烧开水一样,下面要有热能,要有火、要有电,才能够把水烧开,蒸化出来,同时它还有一个达于玄府——经过玄府达于体表,经过毛窍,这个毛窍的开合是由阳气来主管的,所以它有一个(司)毛窍的开合、关卡的作用。

阳气在这里有两个作用,一个是蒸化,一个是毛窍的开合。所以《景岳全书》在“汗证”这一篇书里面他就讲,“汗发于阴而出于阳”,“汗发于阴”,是由阴液变成的,“而出于阳”,出于体表,“此其根本则由阴中之营气,而其启闭则由阳中之卫气”,就说阴液、津液、营气是作为它的物质基础,这个汗出不出来,毛窍是不是开合,是由于“阳中之卫气”,是由卫气来主管的,都是讲的上面那个意思,还是“阳加于阴谓之汗”这个解释。

吴鞠通的《温病条辨》在“汗证”里面也讲,“汗者也,合阳气阴精蒸化而出者也”,汗的机制上,阳气阴精和它有密切相关。“盖汗之为物,以阳气为动用,以阴精为材料。”阳气为动力、为运用,以阴精则作为物质基础。这都强调了汗的形成,是“阳加于阴谓之汗”。

出汗有什么作用呢?

从生理上来说,它能够调和营卫,阴精和阳气能够起到一个协调作用。发烧的时候,只要出身汗,病人发烧就退下去了,是不是呀;不出汗,这说明热能就会蓄积。所以它能够起到调合阴阳气血的这样一个作用。

汗出出来可以滋养皮肤,调节体温,排泄废物,特别是我们作为病理上来说,前面那些可以说都是生理性的,那在病中,它也是一个邪出之路,是一种排出邪气的路。这个恐怕现在还检查不出来,现在检查到的汗里面就看里面钠离子(有)多少、氢离子(有)多少、氯离子有多少,只能够测到汗的这么一个成分,最多能够在液相色谱上、气相色谱上找到里面含了一个什么什么物质的峰。那里面是不是有邪气通过汗来排出去?那是测不到的。

西医讲什么病毒、细菌,通过出汗,在汗里面有很多的细菌、病毒,通过出汗把它排出来了,没有这个道理。但是中医确实是(认为)这个邪气排不排出来、去不去,出汗是个很重要的指征。对于表证,外邪侵袭肤表,正气要把邪气排出,一定要通过出汗。

湿邪往往也是,我们水肿的时候,所谓“开鬼门、洁净腑”,“开鬼门”就是出汗,通过出汗可以达到消除水肿的目的。还有尿毒症,肾功能不好了,尿不能从肾排出去,但是通过体表排毒。我就发现过有这种病人,通过体表出的汗排毒,他出出来的汗,上面就像尿桶上面的那种白霜结晶——尿素,那皮肤上铺了一层。他肾功能不好,尿排泄不出来,他从体表排泄出来了。

还有,出汗是气化通的表现,我在临床上有这种体会,有时治病,根本没有用发汗的药,也没有这种想法,但是通过治疗,调理气机,或者行气活血,或者调理阴阳以后,这个病人出了一身汗以后,他的其它症状好了、没有了。他原来头晕、头痛、胸闷、腹胀,他出了汗以后好了,有这种情况。我就发现有这种情况,还不少。有时候,你是跟他调理内部的气机以后,他的汗出来了,实际上就是气机通畅了,这个营卫协调了,卫气的开合灵活了,才有汗的表现。所以汗的一个重要意义,是一种邪出之路,是阴阳气血调达的一种表现。

汗的生理、病理区分

病理性的现象指的是什么呢?当汗出而不汗出,不当汗出而汗出,或者说某些局部的出汗,都属于病理性的。应当出汗的时候他不出汗,不要他出汗时他偏偏要出汗,这就是有病了,这倒是有病了。像这个天气,23、4℃,24、5℃,你盖了两床被子,他一点汗都不出,这倒有点问题。在20℃左右,他说他老在冒汗,那也有问题。所以,当汗而不出汗,不当出汗他倒反而出汗,或者是某些特殊的部位它老在那冒汗,那也是一种病理现象。

怎么样区别生理和病理性的汗?就是常态之下的异常,就是我们前面讲的,就是在生理情况下,应当出汗他不出汗,应当不出汗他出汗,是这样区别的。就是排除这种心因性的、活动的时候、气候,乃至个人体质上都有关系。有的人他生来就是比较容易出汗的,有的人他从来就不太出汗。排除这种异常。

问汗的意义

问汗有什么意义?

第一点,在于判断病邪的性质。通过汗可以判断病邪的性质,而不是通过化验,不是通过去找到什么疾病病源体,来看它是什么病邪。我们是通过汗可以看它是什么性质,这个邪气属于什么?当然我们这邪气肯定是从中医讲的,风寒暑湿燥火之类的邪气,不是什么细菌、什么病毒,不是讲这个邪。

第二,判断机体阴阳的盛衰。刚才讲到,它是“阳加于阴谓之汗”,具体的阳太盛或者不足,阴的不足或者太盛,都可以出现(异常)情况,所以从汗可以了解阴阳的盛衰。

第三个,邪气是不是有出路,并且可以确定预后,通过问汗可以了解邪气是不是有出路了,有没有排出的道路。甚至汗可以判断预后,比如说厥汗、亡阳大汗,那是预后不良。从这汗上面一看、一问,我们就可以知道。

怎么判断阴阳的盛衰?

可以这样来判断。比如说阳气亢盛,它可以逼迫着津液外泄,可以出现多汗。阳气不足或者卫表不固,阳气不足,卫不能够固护肤表,可以出现不当出汗的时候他出现有汗,这不是和阳气有关系吗?阳气过盛可以出现多汗,阳气卫表不固的时候也可以出现多汗。

那么腠理固密,汗孔闭塞——无汗;腠理疏松,汗孔开启、张开的时候——有汗。可以了解机体的状况,腠理的毛窍,这毛窍太小了、这个玄府太玄妙了,我们看不见,到底这个玄府是开着的还是闭着的,毛是伏着的还是闭着的?看不清。看不清我们可怎么知道?看他汗出来没有。不出汗、他怕冷,毛窍肯定是闭伏着的;病人发烧不怕冷,他在冒汗,毛窍肯定是张着的。

阳气不足,蒸化无力的时候,亦可以出现无汗。阳气,我刚才讲,它既可以导致多汗、有汗,也可以导致无汗。阳气不足,阳加于阴,蒸化津液,阳气不足的时候,不能够蒸化,动力不足,不出汗。所以阳气不足的人,既可以不出汗,也可以多汗。为什么多汗?这个毛窍不能够关闭,可以出现,卫表不固,可以多汗。阳气不足的时候,它不能蒸化,也可以无汗;阳气太过,太多了,它蒸化着津液外泄,又可以出现多汗。

阴液不足,一般来说就只有一种情况,就是阴液不足,出现汗的资源不足,少汗,没有说阴液不足了还出现多汗。阴液不足出现多汗的没有吧?阴液不足只有一个少汗。而阳气,既可以出现多汗,也可以出现无汗,都可能出现。

问汗的方法

一个是问汗出的(有无),有没有出汗。你出不出汗?要询问病人出不出汗,生病以后出不出汗?如果有出汗的话,它出汗的时间、多少、部位?但病人一般来说不会问汗出的是稀的还是稠的?黏手还是不黏手?这个一般(病人)可能感觉不到。一般问的话,你出的汗,病人说我出的汗都是凉的,出的汗很黏手、巴黏,不去洗一洗、不去洗澡就很不舒服,很黏手。这是汗的质。等等,这些都可以问。他的兼症,特别是不出汗的病人,不要简单地放过。你出不出汗?不出汗。不出汗要看看有不有其它的兼症。要注意问。

有汗和无汗

1、无汗

表证无汗

这个病人的前提是个表证,就是有恶寒发热,头痛身痛,脉浮这一类的表现。但是询问的时候,他不出汗,这个病人可以当作他是风寒表证,不出汗,属于风寒表证。为什么?因为寒属于毛窍闭合,寒性收引,在六淫的问题上,寒,六淫——风寒暑湿燥火,寒是不出汗。

我们说可以判断邪气的性质吧?通过汗可以辨别邪气的性质,问汗可以辨别病邪的性质,那么病邪,比如六淫之邪我们怎么辨别?寒邪,不出汗的。风邪、暑邪、热邪应当是有汗的。风性开泄,热能够迫津外泄,热属于阳邪,暑属于热一类,所以是有汗的。所以这几种邪气应当是有汗。湿邪它实际上是可以有汗,也可以无汗,湿邪可以出现有汗,也可以无汗。湿性黏滞,它不出汗;但湿往往又和热合在一起,它又可以有汗。燥邪,风寒暑湿燥火,这个燥,是少汗或者无汗,燥邪致病,少汗或无汗。所以从这个汗的有无上面,可以判断出邪气的性质。如果表证是个前提,那么看它属于什么性质,哪一种邪气侵袭引起来的表证,要看,通过汗可以帮助、来判断表邪的性质。

里证无汗

前提是个里证,不是表证,是里面有病、长期的病,腹泻、心悸、咳嗽、胸闷、腰痛、气短等等,不欲食,主要症状是个里证。里证的情况下,这个病人就是不出汗,很少很少出汗,那是什么问题呢?

一种是津血亏虚,津血亏虚以后,血液没有物质基础,化汗无源。

第二种情况是阳气亏虚,阳气虚了以后不能起蒸化作用。

2、有汗

表证有汗

如果是一个表证而出现了有汗,肯定了是个表证的前提之下,恶寒发热,头痛身痛,脉浮,鼻塞,流清涕,喷嚏这些表证的情况之下,如果是有汗,说明属于风邪犯表或者风热表证,单纯的风邪或者是风热之邪的表证。

里证有汗

里证出现了有汗,那多半是里热证。那么亡阳证是不是里证?里证—亡阳证可不可以出现有汗?也可以有汗,那就不是里热证了。是不是?这是讲一般的情况下,里证有汗,一般情况下是讲的里热证。

但是也有里证有汗不是属于热证的。里虚证,里面亏虚了,反而出现了有汗。里虚证有两种情况,一种,阳气亏虚,卫表不固,亡阳也是属于这种情况,玄府没有闭塞,卫气不固,阳气亏虚,所以出现有汗。另一种,阴虚内热,蒸化津液外泄,阴虚内热的病人可以出现有汗,比如盗汗,它属于这种情况吧。

这里特别要注意的是,表证的病人必须要问汗。你现在有怕冷、发烧、头痛,出汗不出汗、出了汗没有?一定要问这个问题。问的目的在什么地方?能够辨别邪气的性质,帮助我们辨别邪气的性质;能够预测预后,出汗没出汗,是一个很重要的体征。

表寒证的病人,他出了汗有可能病情就会好了。这个表寒证的病人,他没有出汗,怕冷,发热,你跟他开处方,你一定要用发表的药、发汗的药。如果病人说我现在怕冷,有点发烧,刚才路上来的时候出了一点汗了,那这个病还跟他用猛发汗的药吗?不行的,它可能就会要变化了。所以这个是一定要注意,一定要问,这是有汗和无汗。

特殊汗出

所谓特殊汗出,不是指一般的有汗、无汗,而是指出汗的时间、汗质或汗量或汗色、伴随症等方面具有特殊性。常见的有七种。

1、自汗

所谓自汗,就是“醒时经常出汗,活动尤甚”,清醒的时候出汗,活动时尤其明显。

过去是讲白天出汗,白天出汗严格地说还是睡着了、清醒的时候(出汗)为好,白天有时候他睡午觉呀。说夜间出汗,夜间他到十二点还没睡觉,这不能说。要是睡着了出的汗才叫盗汗,醒的时候出汗才叫自汗。我们说改成醒的时候或睡着了的时候,而不是说白天出汗或夜晚出汗。

这个所谓自汗,因为古代的书上有很多种说法:太阳中风,就是有“汗自出”,自汗,这个“自汗”不等于那个自汗;也不等于风温病人有自汗;热盛的病人,迫津外泄,也在出汗,这也不能叫自汗;恐吓,汗都吓出来了,也不能称自汗吧。

所以这里讲的自汗,是个特定含义的自汗,是讲的清醒的情况之下出汗,稍微活动就出汗,甚至不活动他自己都在那冒汗,大家都不出汗,他一个人在那出汗。讲的是这种特殊情况下,而不是讲的太阳中风的、风温的、或者发高烧的、热盛的那种病人出汗,所以这个自汗是特定含义。

自汗的常见原因是气虚和阳虚,由于阳气亏虚,卫表不固。为什么活动以后明显呢?动则气耗,所以活动则加重。个别也有说阴虚的,据报道也有说阴虚的,实际上是气阴两虚。

为什么自汗?广州中山医科大学的侯灿,在六十年代研究八纲的时候,认为自汗的机制是由于皮层的兴奋机能减退、下降,大脑皮层的兴奋机能减退、下降。

那么,兴奋和抑制,按照我们阴阳来说是什么问题?兴奋是属于阴还是属于阳?阳。兴奋是阳吧,兴奋机能减退、下降,那属于阳的什么?阳虚,属于阳气虚了。由于阳气虚,大脑皮层的兴奋机能减退以后,皮层下各级排汗中枢就脱抑制,就是上级指挥不灵了,上级失控了,下面不听它的话了,皮层下各级排汗机能就脱掉了抑制,皮层下的排汗机能脱抑制,排汗的机能,按照我们讲是在什么地方排出来呀?在体表吧,在卫吧,在玄府吧?脱抑制,脱掉了大脑皮层的抑制,是不是不固呀?这样地理解。相当于我们讲的一个阳虚以后,卫表不固,可以这样理解吧?相当于这么一个意思。所以在一定的刺激条件下,他平常不出汗的那种条件之下,他都可以容易出汗。

那为什么睡着了他不出汗呢?因为睡着了以后,是大脑处于什么状态呀?广泛的抑制状态,抑制状态是什么问题呀?就是阴吧,阴盛的状态,阴盛的时候,没有说阴盛出汗吧?所以他就不出汗。侯灿他解释为什么自汗的道理,我看这个解释和我们中医的道理是比较一致的,就是阳虚卫气不固,他说是大脑皮层兴奋机能下降,皮层下各级排汗中枢脱抑制,所以容易出现自汗。

2、盗汗

盗汗是讲睡的时候就出汗,醒则汗止。我们不是讲夜间出汗、白天不出汗,不是这样说的,是叫做睡着了就出汗,一醒过来汗就止了,不出汗了。这个不等于盖裤子盖得多了,我晚上出汗了。你不要说你晚上出汗就是盗汗。因为他被子盖得很多,特别有些年轻的人,他一睡着了不知道,睡的时候就盖了很多被子,一盖一觉醒来,出了好大一身汗,他睡着了也不知道热,就出汗了。那么那种情况你不能说你这是盗汗啦。这小孩子,纯阳之体,睡着了容易出汗,比一般人来说,不能说是盗汗。

盗汗的原因主要是阴虚内热,但也有报道可以见于实热证,实热证也可出现盗汗。也就是说睡着了出汗。刚才我讲那个年轻人盖了很厚的被子,晚上一下睡着了,出汗了,你说他就是阴虚呐?他可能真的属于实热,当然不算内部有实热,就是外面的实热,外面的气温、被子里面的温度太高了,是不是呀,属于实热,或者有湿热可以出现这种情况的。

盗汗的机制怎么解释?由于阴虚阳亢,产生了内热,病人本来是阴液不足,阳气就偏亢,阴少了阳热就多了。阳气,卫气日行于阳,夜行于阴。白天、清醒的时候,卫气行于阳。入睡以后、睡觉的时候,阳气入于阴,所以睡的时候,卫阳就入于里。卫阳入里,就像哨兵一样,睡着了、大家都睡觉,他也不(站岗)他跑到里面去了,他也跑去睡觉了,那站岗的、外面的卫气,卫表玄府怎么样呀?就空虚了吧?所以内热就增加了,一个是本身阴虚内热,里面的阳气多,第二个卫气往里面跑了,里面有两个阳了吧?一个是卫阳,一个是内热,这两个在一起,就蒸化着津液,就可以怎么样?汗就偷偷摸摸地跑出来了,卫表不固了嘛,里面的热太多了吧,就蒸化着津液,通过了没有设岗的卫表跑到了体外,因此盗汗,实际上是开小差去了、开溜了。

那为什么醒过来以后不出汗呢、一醒过来汗就止了呢?因为醒过来后,阳气、卫气怎么样了?马上跑到体外来了,有人开小差了,那站岗的卫兵赶快跑到岗位上来了,站住岗了,所以醒过来以后,卫阳由里出于表,内热得到减轻,卫表得到了固密,所以汗就止了。我们解释这个盗汗为什么睡着就出汗,醒过来汗就止,这样解释。

我找了很多的书,找到一个说法是比较最好的,就是吴仪络,清朝的吴仪络在《成方切用》里面有这么一段话,《成方切用·理血门》里面讲,“阴虚有火,睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中”,“阴虚有火”,阴虚内热吧?这是一句话吧?就我们前面讲的那个道理吧?睡着了以后,“卫外之阳”,卫气在体表的这个阳就“乘虚陷于阴中”,当然不能说是乘虚陷入阴,实际上是因为睡着以后,卫阳它是入于阴了,“表液失其固卫”,卫表的液体、体表的这种液体,就没有得到固密,“故濈濈然而汗出”,这个时候就出汗了,它和我们前面讲的那个道理是一样的吧?“及觉”,一旦醒过来的时候,“则阳用事”,卫阳又跑到体表来了,这个时候它又起作用了,“卫气复出于表,表实而汗即止”,表又实了,汗就止住了。这和我们前面讲的这两段话,讲的这个意思是一个意思吧?所以这一段话,清朝吴仪络的这一段话,解释得非常的好。

那么侯灿在解释这个问题时是怎么解释的呢?侯灿在解释盗汗的时候,他是讲皮层抑制减退,刚才讲那个自汗是讲的什么?大脑皮层的兴奋机能减退,这个盗汗是什么问题呀?是讲的大脑皮层的抑制机能下降,大脑皮层不能起到抑制作用了,皮层的抑制机能,抑制,兴奋是属于阳,抑制属于阴,抑制机能减退、降低,是属于阴的什么问题呀,阴虚吧?属于阴虚。那么兴奋机能,大脑皮层的兴奋机能增强,那就属于阳亢。抑制机能减弱,兴奋机能增强,那是相当于我们中医讲的阴虚阳亢,是不是这个意思呀。所以睡着了以后,由于它的抑制机能减退,不能很好地抑制,抑制不深、抑制不广,所以在有毒素,西医讲是有毒素,内毒素这些东西,有这些内热等作用之下,皮层下就脱掉抑制,它的抑制机能减退,不能够抑制了,所以卫表就不固,出现出汗了。醒过来以后、人醒来以后,兴奋机能本来就强的,醒过来以后,那么这个脱抑制就无法脱,没有办法跑脱,因为卫表它是固密了,所以他就汗止了。这是侯灿对这个问题,他是这样解释的。

3、绝汗

绝汗,也叫做脱汗。是指的病情危重,突然大汗不止。它一个前提、一个条件,就是病情危重的情况之下,不是一般的出汗。大汗,在40℃、39℃的温度的下面,也是大汗淋漓,那不是属于绝汗,也不属于脱汗。它一个前提,就是要病情危急、危重的情况下出现大汗不止。

绝汗是一种阴阳离决的表现。阴阳离决又分两种情况。

一种情况是冷汗淋漓如水,出的汗是冷的,淋漓不断,或水一样地流出来了,“若坏都”,好像水库溃堤了一样的,防洪大堤穿破了这样,这水呀,“汩汩乎不可止”,大汗不止,并且是冷汗。这汗是冷的还是热的怎么测?你怎么知道是冷的还是热的?这个汗,拿一点汗出来量一下,是35℃、36℃?冷汗,怎么知道是冷汗?实际上是他的皮肤是凉的,手、脚、胸部皮肤是凉的,一出出来这个汗,一摸,摸上去这汗,实际上我觉得摸到的是皮肤的凉,而不一定是那个汗的冷,当然那个汗肯定也是冷的,因为你这个时候你无法来判断这汗是冷的还是热的,实际上是摸到的皮肤上的冷和热,所以身体是凉的,所以他出出来的汗我们摸上去是一种凉的感觉,是冷汗。这种汗,是亡阳汗出的一种表示。亡阳汗出,是阳气亡脱,津液外泄。

如果是汗热而黏如油,黏如油,热的、冷的,同样是这样,你怎么知道这汗是热的?实际上这病人,你摸他的肌肤肯定是在发烧,身上是热的,甚至是高烧,大汗,身热,所以摸上去这个汗也感到是一种热汗,汗是热的。由于他的阳气、热很多,是个热证,他的阴液减少,所以汗的浓度可能比较高,应该是黏手的这么一种感觉。这是内热逼迫着这种很少了的阴液,最后出现了,所以叫做亡阴之汗。

4、战汗

战汗也是有前提,有条件的,指在病情、病势深重的前提之下,先恶寒战栗而后汗出,先怕冷,甚至颤抖起来了,战栗,然后出汗。

那与一般的外感表证的那种情况就不一样了。我们外感表证经常是怕冷、发烧、出汗,但病情比较轻,出了汗就好了。

为什么会出现战汗呢?战汗是邪气伏藏于内,正气奋起抗邪,正气发动了最后的追剿,动员全部正气和邪气相斗争,发生剧烈的斗争。

为什么寒战、战栗?实际上就是把阳气要聚集起来,体表都要产生阳气,把阳气都动员起来,由于邪伏在内部,不是体表,因此阳气都到内部去了。阳气都到内部去了以后,外面阳气就减少,所以外面就感到恶寒。

战栗,为什么会战栗呀?实际上是一种横纹肌收缩的表现。收缩产生热能,聚集阳气和邪气斗争,想把邪气排出去。排出去了没有?是不是排出去了?所以接着就要看,出汗了以后的情况。

这个是一个观察过程,不是在这里问一下就了事,问了以后还继续观察。观察什么呢?如果出汗以后,神志清楚了,发烧也退了,脉搏也不是洪数了,体温也不高了,这当然是邪去正愈的一种表现,是种好现象。聚集了能量,最后和邪气相争,出了汗,出了汗了以后,结果汗是出了,但是发烧不退,仍然在那里发烧,病家仍然是神志不清,或者烦躁不宁,脉搏仍然在那里滑数、急数,仍然是弦数脉,那说明邪气并没有被你赶走,仍然在那个地方,最后的阳气、津液都被消耗完了,所以说邪盛正衰,是一种恶化的表现。

5、冷汗

这里讲的不是病情危重,阳气欲亡的冷汗淋漓。这种情况,是病人说容易出汗,出的汗好像是冷的,那一般来说是阳气不足。实际上是身上凉,摸上去它也是冷的感觉。当然还有的是属于恐吓、惊吓以后,吓出了一身冷汗,也有这种情况。

6、热汗

出出来的汗是热的。汗有热的感觉,那当然是属于热证,是里热熏蒸。

7、黄汗

黄汗一般不是肉眼见到出的汗是黄色,而往往是汗出黏在衣服上,呈黄色,色如柏汁,叫做黄汗。黄汗在《金匮要略》里面是一个病名,多半属于湿热交蒸,它是湿热的问题。它的特点就是并看不出来这个汗出来是黄的还是白的,黏在衣服上看到了,但是病人的皮肤、眼睛并不发黄,小便也并不黄,可能有一点黄,但是起码没有黄疸,不是黄疸,这就是黄汗。

局部汗出

就是某局部容易汗出,有的是不出汗。局部汗出包括这样几个问题:

头汗

头部出汗,古代叫作“但头汗出”,只有头上出汗,“齐颈而还”,颈子以上出汗,颈子以下就不出汗了,就是但头汗出,头部出汗。

头部出汗的原因有很多,不说只是哪一种原因,最常见的原因就是湿热向上蒸腾,就像我们蒸饭、蒸食品一样,这个蒸笼的上面冒热气、出汗,所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热,热在下熏蒸,有热,蒸发着湿向上,所以常见头部经常出汗。也有元气将脱,虚阳上越的,亡阳的表现,头上冒大汗,冷汗不止,这是一种情况。再有的比如经常见到的,吃了辛辣的食物、饮酒以后,由于阳气旺盛,阳气向上,饮酒以后,经常看到头上出大汗。所以这个但头汗出的原因举了三个方面:一个是湿热,一个是虚阳上越,一个是食物、饮食等等的刺激影响。

半身汗

半身汗,只有身体的一半出汗,或者是左半身,或者是右半身,或者是上半身出汗,下半身不出汗这种情况,那么这个病位到底在哪地方?一般讲汗出的那一边是正常的,不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人,截瘫的病人他的下半身不出汗,无汗的那半身常常是病位的所在,就是没有出汗的那半身,多半是这一半身的经络阻痹了,经气不利,气血不畅所引起来的,所以不出汗的那半身是病变的位置之所在,常见的痿病、中风、半身不遂,半身不遂的那半边往往是不出汗,截瘫的病人、风寒湿痹、痹病等等,由于风痰、瘀痰,风湿阻滞了经络,所以容不易出现,只有半身出汗。

手足心汗

手足心出汗最常见的原因:

和阴虚内热手足心发热的原因相同,属于阴虚内热、郁热所导致,所导致的。

第二种常见的原因是阳明燥热,手足濈然汗出,这是《伤寒论》里面讲到的,就是阳明腑实证,燥屎内结的时候,出现了手足心出汗。

还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了,它不能够为胃行其津液,不能正常地行其津液,而从四肢跑掉了。脾虚了,为什么只手足心出汗,手足心也不一定是脾所主的部位,也不一定是经络所循行的部位,为什么手足心出汗?但是临床发现有这么一些现象,它的主体具体机制怎么解释?现在还不好怎么说。

手足心出汗也有一些属于习惯性的,按照西医说,有的属于植物神经功能紊乱的,就是营卫不和,我们中医说营卫不和,有的人一写字了,一拿笔了,手足心就出汗,手心出汗了,这种情况,他已经形成了这种习惯,不见得就是有什么明显的病,说他脾虚,肠中有燥屎,或者是有阴虚内热,都还没有明显的症状。那么这种情况,他有手足心出汗,而全身没有证候表现,那也不能说一定是这种病理现象,也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的,有这种情况。那个脚,有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋,就出很多的汗,那脚很臭,得不到发散,所以这个不等于手足心汗出都一定是病,不一定是病。

心胸汗

心下,剑突这个地方出汗。这种心胸出汗,也可以是正常现象。我们热的时候,出汗的时候,是哪地方出的最多?一个是背部,背上最容易出汗,腋窝这些地方容易出汗,还有一个出汗的地方,就是剑突这个地方,这一片比较容易出汗。

为什么这个地方易出汗?它是阳气最旺盛的地方,心胸这个地方,阳气旺盛,散发热能,把汗从这个地方散发掉,这是可以见于正常人,但是也可以见于心脾两虚的病人。心脾两虚,心神肾不交,心神的阴虚阳亢的病人也可以见到,临床有这些常见的情况有这么一些,但是它的主体具体机制怎么解释?这些都还要进一步研究,只是有这一种表现。

阴汗

阴汗,不是讲的夜晚这个阴,是讲的阴部出汗,这个比较常见的外阴部出汗,多半是下焦湿热证,湿热下注,下焦有湿热的一种表现。

总结

问汗,主要就问这样几个方面。需要重点掌握的部分:

1、《素问·经脉别论》里面讲到:“阳加于阴谓之汗。”所以一定要理解汗出正常不正常,是生理性的汗还是病理性的汗,这个出汗的机制是什么,一定要从“阳加于阴谓之汗”这个机制上来进行理解,汗和阳气、阴津,玄府的开合、卫气的正常不正常有密切的关系。

2、在问汗的时候,要注意问有汗还是无汗,表证、里证,确定了表证、里证的时候,一定要注意问汗,通过问汗来确定他的病理性质,阳气的多少。

3、特殊的汗讲了七种,最主要的有前面的四种,自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种,确实还有冷汗、热汗、黄汗。

4、局部出汗,局部的出汗,比较病理意义比较大的,半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身,往往是由于经络阻痹所导致的,也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。

|朱文锋 |

朱文锋(1941年9月-2009年5月23日),教授、博士研究生导师。男,汉族,湖南常德人。毕业于湖南中医学院。曾任湖南中医朱文锋学院中医基础教研室主任、基础课部主任、中医系主任,学院党委副书记、书记,中医诊断研究所所长、中华中医药学会中医诊断学分会主任委员,湖南省中医药学会副会长。湖南省省劳模、省优秀教师、名中医。中国共产党十四大代表,中华全国总工会十一大执委。

在科研、教学中获省部级科技成果奖15项。1991年批准享受政府特殊津贴,1995年定为湖南省优秀中青年专家,1997年批准为国家有突出贡献的中青年专家。