周一查房 | 冠心病所致心衰，扩血管用硝普钠 or 硝酸甘油？

不建议硝普钠用于冠心病所致心衰。

1. 「窃血」现象

硝普钠因扩张微动脉作用易导致冠脉「窃血」现象。缺血区心肌由于组织代谢的原因，微动脉已经出现扩张，硝普钠具有扩张微动脉作用，应用后主要使非缺血区的微动脉扩张，由此造成冠脉血流流向非缺血区，形成冠脉「窃血」现象。而硝酸酯类药物在临床常用剂量范围内，无冠脉「窃血」现象发生。

2. 硝普钠其他不良反应

硝普钠降压作用强大、迅速，使用时应严密监测，此外硝普钠还可产生羟自由基及过氧亚硝酸根而致脂质过氧化，出现细胞水平的毒性作用；肝肾功能不全患者由于硝普钠代谢及清除受到影响，易致氰化物蓄积。

3. 硝普钠适用范围

基于以上原因硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者。由于硝普钠良好的扩张动脉及静脉作用，降压作用明确，适用于严重心力衰竭患者和原有后负荷增加的患者（如高血压心力衰竭或二尖瓣反流）。

4. 硝酸酯类药物适用范围

急性左心衰时，硝酸酯类在不降低每搏量、不增加心肌氧耗的前提下，减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征的患者。

5. 硝酸酯类注意事项

对于严重二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心衰为主的心衰发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。此外，长时间地使用硝酸酯类还可以产生耐受，使治疗效果下降。

本文整理自「实用心脏病学」、中华内科杂志发表的「硝酸酯类药物静脉应用专家建议」，有兴趣的小伙伴可以于杂志官网下载原文。