中医住培医生莫忽视病历书写

□ 郭仲华 宁夏中医医院暨中医研究院

最近，笔者抽查某三甲中医医院检查医疗质量，检查过几份规范化培训的住院医生书写的住院病历，感觉质量不高，需要改进的地方很多。病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反映了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。2010版《中医病历书写基本规范》对病历书写有明确规定，基本要求是要客观、真实、准确、及时、完整、规范

病历质量关乎医疗质量

病历质量不高直接影响医疗质量，病历是诊疗原始记录，也是考核落实各项医疗制度的依据，比如在对病历书写基本规范制度、术前讨论制度落实得是否及时，入院记录、病程记录、术前讨论记录等完成情况进行评价时，特别需要去及时查阅运行病历。如果上级医师查房记录缺乏对病人病证辨证施治全面分析把握、缺乏对下级医师的正确诊疗指导，如果会诊制度的执行情况不完善，比如有的病历中病人入院测血压高，但没有被诊断高血压病，也没有请内科会诊的记录，就会影响诊断用药，影响中医疗效和医疗质量，还存在一定的风险隐患。

病历质量关乎法律责任

病历是重要的法律文书。其检查、诊断、治疗用药或手术过程，病情变化记录，都是法律的事实依据。曾经有一份病历中，将右侧病变部位写成左侧，本来手术适应症正确，手术成功，但因并发症死亡，医疗事故鉴定病历就成了追责依据，责任自然落在在医生头上，最后院方承担高额赔偿。

病历质量反映医生的诊疗水平

一个住培医生的水平高低完全可以从病历中反映出来，因为没有仔细询问病史，现病史自然写不好，没有认真准确地体格检查，就写不好专科内容。没有这些翔实资料，就不能按照循证医学的要求、辨证论治的方法作出正确的中医诊断，不能按照中医临床路径进行正确的治疗。

如何提高病历质量

不积跬步，无以成千里；不积小流，无以成江海。住培医生要重视病历书写质量，写好病历就是一个大医精诚的过程。首先，医院要做好病历书写培训，大培训不能少，入科后专科小培训或小讲课更要抓紧，要强化询问病史、体格检查、辨证施治的基本功训练，掌握专科检查要点，帮助住培医生养成严谨踏实的工作作风。其次，带教老师要有爱心和责任心，不能一切病历“杂事”都放手让住培医师去干，要加强督促检查指导，住培医师完成病历书写后，先要自己检查1~2遍，再经带教老师及时检查审签保存；带教老师（即住院医师或主治医师）每月绩效要与病历数量、质量挂钩。第三，科主任每周通过大查房检查落实病历质量，提高病历书写水平，把核心制度、中医临床路径认真落实在病历中；第四，质量管理科室要应用信息化手段，经常检查病历质量，及时反馈持续改进，制定相关措施，奖优罚劣。第五，病历中签名应有住培医生的“一席之地”，病历书写与出科成绩挂钩 ，改变以往出科只是抄写几份病历上交过关的形式。