杏林宝鉴 | 乳腺癌跃升癌症之首，未病先防策略话你知
医学指导：
林毅，首届“全国名中医”，桂派中医大师，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师， 广东省中医院乳腺科学术带头人。
出诊时间：
周一、周四上午：广东省中医院大德路总院研修楼10楼乳腺诊疗中心
周二上午：广东省中医院大学城医院门诊5楼乳腺科
周三、周五、周六上午：广东省中医院二沙岛医院门诊2楼乳腺科
开栏语
【杏林宝鉴】乳房健康不仅仅是美，是爱，更是生命的源泉。乳房是伟大的，同时也是脆弱的。呵护乳房，关爱女性不仅仅是医学工作者的责任，更是全社会的责任。宣岐黄之道，传杏林之义，从名家医案、专方妙法到养生保健、乳病科普，向你娓娓道来。近期，全球排名第一学术期刊、美国癌症学会旗下《临床医师癌症杂志》发表了《2020年全球癌症统计报告》。报告显示，女性乳腺癌已超过肺癌，成为第一癌症，2020年大约新发226万例，占全部新发癌症病例的11.7%。在女性中更是一骑绝尘，平均每4个女性新发肿瘤患者中，就有一个是乳腺癌。乳腺癌的防治任重道远，而且预防，远胜治疗。
《黄帝内经》云“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”这就要求我们改变重治疗轻预防保健的传统观念，将医学战略重心从“治已病”向“治未病”前移。林毅一向非常注重从“未病先防”角度评估乳腺癌发病的危险因素，认为降低乳腺癌的死亡率、提高生存率的决定因素在于对乳腺癌危险因素的干预及推广普查，早发现、早诊断、早治疗是乳腺癌未病先防的重要策略，并提出预防对策。
乳腺癌的确切病因目前尚不明确，但是通过全球范围内数十年的大量研究，已证实乳腺癌的发生是一种多因素联合作用的复杂生物学过程，涉及到遗传、环境、心理、生活方式等诸多方面。因此，乳腺癌未病先防的关键在于正确筛选高风险人群，并进行监测和治疗。
林毅认为，在乳腺癌的危险因素中，有一些是不可避免的，如乳腺癌家族史、年龄、早初潮、晚绝经等。但是，还有一些乳腺癌高危因素，如肥胖、酒精摄入、母乳喂养少、口服避孕药等，是可以通过积极的干预而改变的。因此，应积极倡导健康的生活方式，让乳腺癌的预防真正成为女性的自觉行为，达到未病摄生、无病自调的目的。
林毅多年来始终坚持对乳腺癌高危人群的风险评估，筛选高危人群从而有针对性地采取干预措施，并将乳腺良性疾病的随访与评估乳腺癌发病危险性放在同等重要的位置上，积极宣教，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。
二、未病先防的策略和方法（一）未病摄生
生活调适是预防乳腺癌的基本方法，也是乳腺癌未病先防的第一个环节。《内经》倡导的“正气存内，邪不可干”基本理论，创造了一整套养生强身、延年益寿、预防疾病的原则和方法，其丰富的内涵直至今日仍然指导人们养生防病。林毅认为，患者可通过心理疏导、音乐调情，使得心态平和，精神调达；遵循四时阴阳变化规律，辨识体质，调节饮食，建立合理的饮食模式；同时坚持适当的运动和体育锻炼，比如养生导引功、游泳、瑜珈、健步走等。这些皆符合内经倡导的“天人相应、形神合一、动静互涵、药食同功”的养生原则，是乳腺癌未病先防的重要环节。
（二）欲病防发
林毅提出可从中医体质学说入手，为具有多项乳腺癌高危因素的患者寻求预防新思路。人是复杂的机体，具有思想性、生物性和社会性。不同体质类型的人在形体特征、生理特征、心理特征、病理反应、发病倾向等方面各有其特点。应分别采取不同的干预措施，才能起到未病先防之功。基于现代中医体质学说的“精准预防”不可或缺，辨识体质、积极调控是预防乳腺癌的个体化策略。
体质并非一成不变。其相对稳定性和可调节性有助于我们应用中医体质学说对乳腺癌高危人群进行干预，通过改善偏颇体质，实现少发病、轻发病或不发病，从而有效地预防乳腺癌的发生。人的体质可分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、血瘀质、气郁质等九种。近年来，已有许多医者对体质类型与乳腺癌发生的相关性做了有益的探索，结果表明两者之间具有相关性。“辨体质防乳癌”实际上可以贯穿于“未病先防”的三个不同阶段：改善偏颇体质，阻止疾病发生，为未病先防的一级预防阶段；疾病临床前期，调整体质，早期干预，为欲病防发的二级预防阶段；掌握体质差异，确定疾病的变化趋向，防止疾病加重和并发症的发生，为已病早治的三级预防阶段。
（三）已病救萌
现代医学认为乳腺癌的多阶段发展模式为“正常上皮→增生→非典型增生→原位癌→浸润癌”的谱带式渐进性连续过程，这一发展模式为人们采取各项措施延缓、阻断甚至逆转癌前期状态提供了理论依据。对于具有单项或多项高危因素的乳腺良性疾病患者，尤其是伴有非典型性增生等癌前病变，应尽早干预治疗，争取延缓或阻断乳腺癌的发生。干预治疗前首先要进行风险评估，依据不同危险程度采用不同干预手段，是乳腺癌一级预防的重点。
林毅在长期的临床实践中积累了丰富的经验，提出本病基本按照“气滞→痰凝→血瘀→痰瘀互结（冲任失调）”规律演变及转化，这一发病观与现代医学乳腺癌的发展模式存在一定的关联性，是进一步深入研究的重要思路。临床上，乳腺增生病的辨证以肝郁气滞、痰瘀互结、冲任失调三种类型为主，多项研究结果提示，不典型增生初期阶段以肝郁血瘀为主要矛盾，继续发展直至向原位癌转变，痰瘀互结及冲任失调成为这一阶段的主要病机。因此，对于痰瘀互结以及冲任失调型乳腺增生患者，因其有可能进一步发展至非典型性增生以及乳腺癌的风险性，应给予干预治疗。大量的临床研究证实中医补益肝肾、调摄冲任、活血化瘀、软坚散结、清热解毒和健脾燥湿等药对乳腺癌有一定的预防作用，表明中医药辨证治疗在预防乳腺癌、阻断与逆转癌前期疾病方面具有一定的可行性。
林毅认为，乳腺增生病的发生发展是随着月经周期而表现出因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的复杂过程。病因病机以冲任失调为本，肝气郁结、痰凝血瘀为标；病位在肝、脾（胃）、肾；病性为本虚标实，经前标实为主，经后本虚为重。乳腺是多种激素作用的靶器官，林毅基于中医学的“肾-天癸-冲任-胞宫轴”与现代医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的环路有相似之处的认识，于上世纪80年代末提出治疗采用辨证与辨周期相结合思路，创新性将“中医药周期疗法”理论运用于乳腺增生病临床实践，为中医药周期疗法奠定了理论基础。在辨证论治的基础上经前重在治标、经后重在治本，有助于提高疗效。林毅带领团队于上世纪末对中医药周期疗法干预乳腺非典型增生进行了临床研究，将176例乳腺不典型增生患者随机分为中医药周期疗法、他莫昔芬、乳癖消三组，治疗6个月。结果显示中医药周期疗法组总有效率为91.8%，并可降低黄体期血清雌二醇水平，近期疗效与他莫昔芬相当。表明中医药周期疗法组有阻断与逆转乳腺癌癌前病变的作用，可降低乳腺癌发生的危险程度，但无他莫昔芬的副作用，同时可以明显改善相关伴随症状，使患者获得更好的生活质量。中医药周期疗法正是吸取了传统中医整体观念和辨证论治的特点，并结合乳房在月经不同时期的周期性变化特点，在辨周期、分期论治同时，重视中医辨证论治，根据不同证型表现，辨证为本，分期论治，更有针对性地遣方用药，以达“病证结合、标本兼治”之目的，从而提高疗效。
《内经》云“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”乳腺癌的防治重在预防，待病成后，手术等干预已不可避免，增加社会、经济、心理负担，殆害颇深。基于不同程度乳腺癌患病风险，采用生活方式调摄、中医药周期疗法等干预措施进行预防，是中医药预防乳腺癌的重要思路和方法，值得进一步深挖和推广。
