曙光医院副院长冯煜：DIP时代，中医的发展出路在哪里？

日前，国家三级公立中医医院绩效考核平台公布了2018年度国家三级公立中医医院绩效考核结果，上海中医药大学附属曙光医院（下称曙光医院）获中医（综合）医院第一名，考核等级为A+。

“这次绩效考核是对中医医院的一个360度、全方位的考核，我们取得这个成绩的主要原因是做了中医自己的ERAS，采用中西医嵌入式结合的方式加速了患者康复。”曙光医院医疗副院长、中医ERAS项目总牵头人冯煜告诉健康界。

但中医ERAS给医院和冯煜带来的影响远不止这次绩效考核，同时也给医保支付方式改革下中医及中医院的发展指明了道路。

“医保支付方式改革势不可挡，中医必须寻找自己的出路。”在冯煜看来，这条路就是借鉴中医ERAS建立中医、中西医结合等病种路径，依托疗效一致性评价，形成一个个DIP细分组，据此为中医争取合理付费。

DRG发源于欧洲，应用于美国，本质是基于欧美国家对疾病谱的编码（ICD），按疑难程度、患者基础信息等维度进行分组，随后按疾病组进行付费的一种模式。

在实际操作过程中，首先需要收集医生的病案首页信息，将其分组，然后付费。由于DRG的分组方式已经固定，疾病诊断与手术操作等也是配套的。如果疾病诊断与相关操作不符合，就会出现入组率低的问题。

然而，现实情况是，中国临床医生的主要诊断与DRG规定的主要诊断逻辑之间存在一定差异。DRG是将收费最高、难度较大、资源消耗最多的诊断放在第一位，本质是一种财务思维，但中国临床医生在诊疗实践中，大多将能解决患者问题的疾病作为主要诊断。

“实施DRG以后，临床医生必须转变思维，按照财务思维来确定病人的主要诊断、填写病案首页，而这往往需要很长时间。”冯煜说，除此之外，以财务和经济的思维对病人进行诊断是否真正有利于医生行医，目前仍存一定争议。

与西医不同，中医治疗讲究整体思维，不仅仅是把某一个疾病治好，而是从症状入手，将其整体的症状改善。因此，中医对疾病的编码被称为TCD，即对“症状”的编码，一个TCD对应多个ICD（对具体疾病的编码）。

例如，针对高血压，西医的治疗是服用降压药，只要血压降低了，便可宣告治疗成功及结束。在DRG的细分组中，高血压的难度系数、资源消耗、费用额度等均以此计算，据此形成一个额度之后，全国一致。

但在中医里，除了通过降压药把血压降下来，还会通过饮食、体质等调理，逐渐减少用药依赖，让患者的血压真正恢复平衡。“中医不是毕其功于一役，而是强调整体性与战略性，真正目的是实现个体真正的健康，而不只是盯着某些数值的下降。”冯煜认为，如果按照DRG的诊疗与收费标准，中医在治疗过程中付出的这些劳动价值，就无法得到体现。“所以说，中医不适合采用DRG付费，如果使用这种付费模式，中医院的平均亏损率在15%左右，非常大。”

与DRG类似，DIP也是将疾病分组并进行付费的一种方式，但是基于中国医疗现实，通过诊疗方式与操作手段两个维度将病种不断细分，形成一个个病种。“它通过诊断与操作将疾病进行小打包形成单病种路径，不再限定固定的诊断与操作模式，给中医的发展留出了空间。”冯煜说。

目前，曙光医院正在做的一件事，就是建立中医、中西医结合治疗的病种路径，通过形成标准化的诊疗路径来体现中医的诊疗价值，以在DIP下形成对中医自己的支付模式与标准。

冯煜表示，曙光医院目前已经形成了中医的围手术期方案（CM-ERAS），探索出了一条中西医嵌入式结合发展的治疗路径。所谓中西医并重、嵌合式结合，就是在围手术过程中，把西医最好的疗法与技术直接“拿来”使用，中医能发挥优势的地方也及时使用，两者互不干涉、互相促进，汇集各自优势对患者进行治疗，以达到快速康复的效果。

例如，快速康复的第一大基础在于手术方式的改进。“以前都是剖腹进行手术，不管对患者再怎么护理，伤口愈合至少需1-2个星期，甚至在这个过程中出现脂肪液化，发生感染，时间就会更长。”冯煜说，现在使用达芬奇机器人等微创技术，通过胃肠等人体自然腔道进入人体，只需几个小伤口，就能在人体内进行同样的手术操作。通过使用西医最先进的技术，伤口变小了，感染的几率降低了，康复时间必然大大加快。

（机器人手术现场）

快速康复第二大基础在于术前管理的改善。过去，为防止手术过程中引发食物返流，造成吸入性肺炎，所有手术都要求术前一天晚8:00之后不能进食。但手术会造成人体应激，人体需消耗更多能量，术前禁食会造成人体营养物质缺乏，很可能会引发肠道屏障细胞凋亡，造成细菌异位，引发感染。

近期研究显示，人体饮入流体30分钟后便会在胃里排空。据此，医院开始在术前两小时给患者摄入葡萄糖等营养物质。“这时中医就可以上场发挥作用了。”冯煜说，这时便可根据患者体质，让患者摄入四君子汤等汤药，帮助患者增强抵抗力，以便更好地进行手术与康复。

此外，麻醉是手术操作的关键步骤，而麻醉药物的过量摄入很可能会对患者的肝、肾功能带来不良影响。“我们将中医针灸与西医镇痛的方式结合在一起，开创了针刺麻醉新模式。”冯煜说，中医参与之后，麻醉药物用量减少了3/1-5/1不等，而这不仅具有成本效益，而且对患者的肝肾功能有很大帮助。

手术结束后，患者如何能更快康复？冯煜认为，一是术后要及时镇痛，帮助患者减少痛感；二是促进患者肠蠕动，让其及时排便。在这两个方面中医都非常有优势。比如，针刺足三里不仅能促进患者的胃肠蠕动，同时也有镇痛作用，减少了镇痛药物的使用。

在这个过程中，患者全程的诊疗过程都由中西医结合的MDT团队确定：外科医生负责患者的手术操作；麻醉医生负责给患者进行麻醉；中医医师根据患者体质开调理的药方；康复师则负责制定患者的康复方案，越早进行康复，患者就越安全。

整个围手术期中，西医与中医各自发挥优势，起到1+1>2的效果，不仅帮助患者更好康复，缩短治疗和住院时间，而且减少了抗生素、麻醉剂等药物的使用，既提升了效果又节约了成本。

借鉴这一CM-ERAS的手术方案与流程，曙光医院希望将胆囊手术、胃肠手术等各种手术变成一个个病种，制定相应流程，涵盖入院到出院整个就诊过程，形成一个个单病种的全路径管理。“在此基础上，再根据患者的具体操作与基础疾病进行细分，就能形成一个个的DIP细分组，形成中医自己的分组方案。”冯煜说。

除了上述中西医结合治疗的病种，曙光医院还会建立纯中医的病种，例如骨科、肩周炎等中医独具特色的病种，以中医的推拿、针灸、汤药等治疗方式形成具体的病种路径。

在一个个的单病种路径下，曙光医院希望建立3个控制指标：一是质量控制，整个诊疗过程要保证医疗质量与安全；二是疗效控制，不管是中医、西医、还是中西医结合治疗的病种，都要看最终疗效，实现疗效一致性评价；三是费用控制，以此分析某一病种公共资源的消耗情况，确定每一个病种路径下的合理收费。

目前，并没有专门的机构对中医和西医的疗效一致性进行评价。“作为中医医院，曙光医院掌握着西医最先进的技术，每年手术量达6万例，是上海中医系统手术量最大的医院，出院病人接近9万，我们希望依托这些临床数据，将中医与西医的疗效评价做出来。”冯煜认为，疗效是基础，只有疗效一致，两者才能够进行对比。

“以疗效来说话，中医西医站在同一个起跑线，就不会出现西医因为手术和植入高值耗材而收费高，中医因为调理和手法而收费低的不平等现象。”冯煜说，有了这些数据，国家通过DIP，才能给予中医一个合理的支付价格。

除了探索病种路径，曙光医院一直致力于中医的标准化与国际化。2020年11月，上海市市场监督管理局下发第七批上海市地方标准制修订项目计划，其中由曙光医院起草的穴位敷贴服务规范位列第一项，这也是全国首个关于中医的服务标准。

（穴位敷贴服务规范被列入上海地方标准制修订项目计划）

作为国际化大都市，上海要建成亚洲或世界一流的医院或医疗中心。在冯煜看来，所谓世界一流主要有两点：一是外国人是不是到这里看病？二是治疗路径与标准是否能得到国际医疗同行的认可。“后者首先需要中医的循证化，用标准化的流程和规范，让西医或外国同行看得懂、听得懂，得到认可之后，由此提升中医的国际地位。”

穴位敷贴服务规范标准的建立开了一个好头，但中医循证化及标准化的探索之路仍然漫长。

作为中医系统的一份子，冯煜希望曙光医院不断完善中医领域的标准建设，同建立中医临床路径一样，给中国中医药及中医院的发展提供样本和借鉴。