医圣张仲景临证必用的“秘密武器”

文 / 健康的蓝天
2020-12-24 00:17

经方医学可谓是中医界的一股热潮,有“方证”学说,也有“药证”理论,但是少有人注意到医圣张仲景在临床诊疗中的一个重要依据——脉。其实,在《伤寒论》的篇章名中不难看出医圣对于“脉”的重视,诸多篇名中都写着“脉证并治”。现在研究“证”的人非常多,那么在张仲景的“脉法”中藏着什么样的临床诊疗秘诀呢?

为了准确高效地诊疗疾病,我们最终要落实到具体治病的方药上来。那么,我们只明确治疗的方向仍旧是不够的,最终仍旧要落实到开具出准确高效处方的目标。

为了达到这样的目标,从脉诊的角度,还需关注“寸、关、尺”三部及“浮、中、沉”三个位。

比如,左脉太过,是左寸脉太过还是左关脉太过?虽然都是用升法,但具体到最后处方上,左寸脉太过吴茱萸汤是常用的方,左关脉太过小柴胡汤是常用的方。此外,右关脉太过,但太过在浮还是中、沉,代表的病机和对应的方剂都是不一样的。因此,关注三部和三位,是最终我们实现脉证合参准确高效应用经方不可或缺的一个步骤,也是仲景阴阳脉法的学术内涵之一。

01寸关尺

脉分寸、关、尺三部,通过诊查三部,主要用于初步判断疾病的病位:

寸部及以上:主要对应胸膈及以上部位的“上焦疾病”。

关部:主要对应胸膈到肚脐之间的“中焦疾病”。

尺部及以下:主要对应肚脐及以下部位的“下焦疾病”。

从脉诊的历史看,虽然从扁鹊开始已经倡导独取寸口,但扁鹊并没有把寸口脉明确地分成寸、关、尺三部,即使到了仲景时代,在寸口脉上仍旧传承的是不分部、分两部和分三部这样的不同。《内经》里面记载的不同脉法的流派,在分部上仍旧如此,倡导寸口脉明确地分成三部者,是从华佗时代才开始的。

把寸口脉按照脉动的深浅进行分位,在仲景书中就有这样的思想。把寸口脉分成浮、中、沉三位,是后世对脉诊学的发展,但这与分寸、关、尺三部一样,都是符合阴阳理论一分为三的基本方法。

注意

临床当中,会遇到在寸脉的位置以上仍旧能够候得脉动,这种情况在《难经》与《脉经》中均称之为“溢”。在当今时代的患者中,这种情况非常常见,有的在腕横纹以上的位置甚至出现一个显著的溢脉,并且是“上下无头尾,如豆大”的“动”脉,这均是独异的一种。

此外,还有在低于尺脉的位置,仍旧能够候得脉动,被称为“覆”脉。

无论是溢脉还是覆脉,都涵盖在了我们上面所界定的寸、关、尺三部当中。后文为了提示一些特殊的脉诊表现,我们也会用到溢脉、覆脉这样的说法。

01临床中经常会出现一部以上的独异,总体多见于三种情况:第一种是出现一部以上的太过脉,这时以最强的太过脉为准;第二种是出现一部以上的不及脉,这时以最突出的不及脉为准;第三种是太过不及夹杂出现,这时根据总体脉判断。

02出现一部以上的独异,可以用浮中沉来验证。

02浮中沉

从深浅的角度,脉管可分为浮、中、沉三层(如图25),各占脉管“直径”约三分之一。

“最强脉动”在脉管的“浮位(脉管上方三分之一)”即是“浮脉”。

“最强脉动”在脉管的“中位(脉管中间三分之一)”即是“中脉”。

“最强脉动”在脉管的“沉位(脉管下方三分之一)”即是“沉脉”。

一般来说,“中脉”与“沉脉”统称为“沉脉”。但是,笔者特意提出“中脉”这个特定的脉位,以便更精细进行脉诊。

临床当中把握三位,可以参考这样的步骤:

第一,从最轻的力度能够触摸到脉管搏动的深浅程度,为浮位。

第二,从浮位向下用力触压脉管,直到接近骨骼但仍有脉管搏动的深度,为沉位。

第三,两者深浅之间为中位。

创制“病机脉证图”指导经方临床实战——

浮脉:代表表证或上焦疾病。治法一般为汗法或吐法,代表方为麻黄汤、瓜蒂散。

中脉:代表半表半里或中焦疾病,治法一般为和法,代表方为小柴胡汤、半夏泻心汤。

沉脉:代表里证或下焦疾病。治法一般为下法或补法,代表方为大承气汤、四逆汤。

有人会问“浮中沉”与“寸关尺”,到底有什么样的关系,是各自独立?还是同体异名?

我在多年的临床中发现,通过摸“浮中沉”和“寸关尺”,基本可以摸出同样的病位。也就是说,大多数的时候,浮与寸对应、中与关对应、沉与尺对应。举例来说,寸脉异常,则大多数会出现浮脉;关脉异常,则大多数出现中脉;尺脉异常,则大多数出现沉脉。虽然不是百分之百一致,但有大约80% 以上的概率二者一致。

换个角度说:

上焦疾病(寸)多为表证(浮);

中焦疾病(关)多为半表半里证(中);

下焦疾病(尺)多为里证(沉)。

从诊断上来看,诊断“寸关尺”比诊断“浮中沉”相对更容易操作,因此,一般可直接通过“寸关尺”来诊断病位,用浮中沉来验证病位,或者两者结合起来以准确判断病机和病位。具体方法,我们将在代表方中具体讲解。

仲景阴阳脉法,并非仅仅是一种通过脉诊诊断的方法,而是在仲景学说原始思维的基础上,将经方的理、法、方、药进行全面梳理的一套理论体系,是将病、脉、证、治贯穿起来的诊治疾病的准确高效的方法。

《仲景阴阳脉法》

本书从“阴阳盛衰”“升降治法”中提炼出“阴阳脉法”,创造性地提出了对“阴阳盛衰”的脉诊方法,以左右手分别诊断阴阳盛衰(左手候“阴”盛衰,右手候“阳”盛衰),并通过“左右阴阳脉法”,将经方医学乃至经典中医的理法方药融会贯通,特别切合临床实战。仲景阴阳脉法体系包括阴阳盛衰理论、升降治法理论与脉诊阴阳理论,涵盖了经方的“病机、诊断和治疗”这三个中医治病的主体方向。需要说明的是,这个理论体系完全是按照中医经典的思维进行梳理,对于其中融会贯通的延伸,力求不偏离中医经典的出发点与本意。

本文选自《仲景阴阳脉法》(中国中医药出版社出版,陈建国著),最终解释权归原作者所有,由悦读中医推荐发表,未经授权,请勿转载!