深秋天凉痛经？大温经汤和小温经汤哪个效果好？医学博士深度解读

这几天对于少腹逐瘀汤及其化载方温胞化瘀止痛汤、葱白散治疗寒凝血瘀型痛经做了深度分享，还有温经汤及温经汤化载川乌温经汤治疗痛经的临床验案。

既然提到温经汤，那除了《金匮要略》里张仲景的温经汤，又叫做大温经汤，其实还有一个小温经汤，就是南宋医学家陈自明所著的、中医现存最早、具有系统性的妇产科专著《妇人大全良方》里所载的温经汤，又叫做小温经汤。

大小温经汤，都有温经散寒、活血调经的功效，均可用于治疗病机为冲任虚寒、瘀血阻滞之寒凝胞宫型痛经。

那么二方在治疗痛经有什么相同，又有什么不同，那个更适合你呢？

这就是今天医学女博士美丽说原创美文第82期文章所要深度解读的内容。

说到温经汤，都知道这是中医用于妇科诊疗的最为著名的方剂，主要用来治疗因冲任虚损引起的经、孕、气、血、脏腑上的众多疾病，对各种虚寒型女科疾病的治疗有效率均高于80%。

而在中医典籍中，温经汤的版本也很多，最为著名的，就是东汉张仲景在《金匮要略》中所述及的温经汤，和南宋医学家陈自明所著的《妇人大全良方》中的温经汤。

虽然在这两部书里，都叫做温经汤，且均可温经补虚、化瘀止痛，但其在方药组成及临床运用方面却不尽相同。所以后世的医家们，譬如清代中医学家吴谦所著的《医宗金鉴》和明代李建斋所著的《医学入门》中，都将《金匮要略》中的温经汤称作“大温经汤”，将《医学入门》中的温经汤称作“小温经汤”。

就这样，大小温经汤的叫法，也在更后世的中医界流传开来，直到今天。

经文中，大温经汤是这样的“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。（金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》）

可以看出，大温经汤，主要针对漏下不止，天黑发热，腹满疼痛，少腹瘀血，遂口唇干燥，故以温经汤主之。

而小温经汤呢？

在《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》中，经文是这样子的：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧。此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰，宜温经汤”。

这个意思是说，小温经汤主治的病证特点为血海虚寒，月水不行，血凝气滞，脐腹作痛，脉沉紧。此为妇人劳伤气血，素有体虚血瘀，又为寒邪所客，损伤冲任，血瘀因寒更甚，筋脉拘急作痛。

从上面的分析我们看出，大温经汤主治的病证以冲任虚寒、血凝气滞为特点：小温经汤主治的病证以血海虚寒、血凝气滞为特点。

虽然同为温经，但病症是不同的。

接下来我们再来看大小温经汤组方的异同。

大温经汤在《金匮要略》经文中的组方是吴茱萸三两，当归、芍药、川芎、人参、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜、甘草各二两，半夏半升，麦冬一升。其功用可温经散寒，祛瘀养血，扶正祛邪。全方温经散寒以活血，补养冲任而固本，则瘀血去，新血生，虚热退，月经调而病自除。

而小温经汤在《妇人大全良方·月水行或不行心腹刺痛方论第十二》 记载小温经汤的药物组成为：桂心、当归、川芎、莪术、牡丹皮、芍药各半两，人参、甘草、牛膝各一两。其功用为温经补虚，化瘀止痛。全方温经散寒，活血调经。

两方之相同药物有：桂枝（桂心）、川芎、当归、牡丹皮、芍药、人参、甘草，可见寒凝、血瘀、血虚为共同病机。

大温经汤中又有阿胶、生姜、半夏、麦冬，其扶正祛邪、养血补虚之力较强，兼有益气健胃、滋阴润燥的作用；

小温经汤中配有莪术、牛膝，故其以活血祛瘀止痛为主。

有关“芍药”这味药，古方中多赤芍与白芍不分。

在大小温经汤中“芍药”均未分赤白，可辨证酌情使用：赤芍清热凉血，活血祛瘀，可治瘀血阻滞之痛经、闭经；白芍养血敛阴，柔肝止痛，多用治肝血不足之月经不调。

关于寒凝血瘀痛经的病因病机，特点，我们就不详聊了，这里只是介绍大小温经汤治疗寒凝血瘀型痛经的着力点和异同点。

大、小温经汤都有温经散寒、活血调经的功效，均可用于治疗病机为冲任虚寒、瘀血阻滞之寒凝胞宫型痛经。

相较而言，大温经汤又扶正养血、健脾和胃，且兼滋阴润燥，适用于寒气盛，虚多瘀少兼虚热为主者；

而小温经汤活血祛瘀止痛之力强，适用于瘀重虚少而兼有寒象者。

下面我来分别举一个医案说明。

游敏（化名），前年28岁，在5月份广东省中医院妇科就诊。

她月经来临时，下腹疼痛已有半年。近半年来每至经期则出现下腹部疼痛，喜温喜按，第一天疼痛明显，伴有腹胀感，无呕吐，经量色淡不多，30天左右行经1次，每次行经5天左右干净。平素怕冷但手足心热，大便干燥，小便尚可。舌质黯淡，苔薄白，脉沉细涩。

中医诊断为痛经（寒凝胞宫）。治以温经散寒，祛瘀养血之法。治疗方剂为大温经汤加减。组方（详细组方可@北大医学博士私信获取）为吴茱萸、当归1、川芎、桂枝、牡丹皮、白芍、麦冬、法半夏、枳壳、艾叶、熟地黄、炙甘草。内服7剂，每日1剂，水煎分两次温服。

游敏下次月经来潮复诊，告知已无疼痛，经色、经量正常，畏寒症状明显改善。

安静（化名），前年28岁于4月底在广东省中医院就诊，经行下腹疼痛 1 年，加重 2 个月。

据安静说，自 1 年前开始出现月经期小腹部冷痛感，热敷后痛可稍减，月经周期规律，30天左右行经1次，每次行经4天左右干净。量偏少，色红，有血块。近2个月以来，经期疼痛较前明显加重，经行第1天剧痛，需服止痛药，经色红，血块更多，经前乳胀，周身怕冷，二便如常，舌质暗红，苔白，脉沉弦。

中医诊断为痛经（寒凝胞宫）。治法：温经补虚，化瘀止痛。方拟小温经汤加减。组方（详细组方可@北大医学博士私信获取）由当归1、川芎、肉桂、艾叶、莪术（醋制、党参、川牛膝、香附、炙甘草组成。内服7剂，每日1剂，水煎分两次温服。

下次月经期复诊，患者告知痛感大减，经血无块，余症皆有改善。

两个验案解读：

游敏和安静所患均属寒凝胞宫之痛经。

游敏以月经量少、小腹冷痛、手足心热、大便干燥、舌淡脉沉细为证治要点，病机特点是阴血不足，兼有内热，故投以养血补虚见长之大温经汤。因为月经色淡，加艾叶、熟地黄加强温经补血；腹胀不适，酌加枳壳行气宽中除胀。

而安静以冷痛剧烈、经血成块、舌质暗红、脉沉弦为证治要点，病机特点是冲任虚寒，血气凝滞较重，故投以行滞祛瘀之力更强之小温经汤。安静小腹冷痛较甚，故去牡丹皮，加艾叶，以增强散寒止痛作用；兼有气滞，经期乳房胀痛，故酌加香附以理气止痛。

说明，到这里为止，我针对女性痛经的医案验案文献解读就进行了整整30篇文章，把女性痛经这个常见妇科疾病掰过来扯过去梳理了一个遍，相信凡有痛经的女性看了肯定有所收获。

只要有痛经疑惑，随时私信我，我都会尽量答复。

从明天尅是，我们将把目光转移到其他妇科疾病领域的中医中药治疗医案解读，希望继续关注。

本文参考（侵删）：2020年第7期《广州中医药大学学报》黄健等文章《大、小温经汤治疗寒凝血瘀型痛经的临床运用》。

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