探寻“阳微阴弦”理论其中的原理究竟是什么？让历代医家告诉您

张仲景在《金匮要略▪胸痹心痛短气病脉证并治第九》篇中提出：“师曰：夫脉当取之太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以阴弦故也。”

有中医学者认为这一条文是张仲景对胸痹病因病机的概括，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，文始以脉诊的“太过”与“不及”说明胸痹心痛“阳微阴弦”在于脉象的临床表现，所谓“阳微”是指阳脉微，“阴弦”是指阴脉弦。

而关于阳脉和阴脉，历代医家有几种不同的说法，这也与《伤寒论》中少阴病的脉证提纲遥呼相应。

一种是以徐忠可、吴谦等为代表，以诊脉部位分阴阳，关前寸部为阳脉，关后尺部为阴脉，寸脉主心肺，尺脉主肾、膀胱、命门，而无形之阳气（元气、宗气、卫气）与心、肺、肾、命门关系最为密切。

《灵枢·邪客》篇中云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”

《灵枢·营卫生会》：“寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也”。

《难经·三十六难》：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系。”

《中藏经》在总结卫气时说到：“根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦。”

“阳微”是指寸脉微，“阴弦”是指尺脉弦，从根本上指出阳气衰微，阴邪上乘是胸痹心痛形成的主要原因。

另一种说法是以魏念庭等为代表，以诊脉指力的“沉浮”分阴阳，认为浮取所得为阳脉，沉取所得为阴脉，即浮取脉微为“阳微”，沉取脉弦为“阴弦”。此说目前临床中已很少借用。

原文中“阳”是指关前寸脉，“阴”则指关后尺脉，“弦”、“微”分别对应“太过”、“不及”，“阳微阴弦”即可理解为寸脉虚而尺脉实。寸脉虚反映了上焦正气的虚衰，尺脉实则反映下焦邪气的旺盛，上焦正气的虚弱使得下焦阴寒邪气得以上乘而居于异位，而具有凝滞、收引作用的阴寒之气又可以使上焦阳气的正常运行进一步受阻，最终导致上焦心之正气“极虚”，无法正常推动血液运行，导致血液瘀滞而发为胸痹心痛。

这种脉象的诊断不仅限于冠心病，还可推断为心律失常、心肌病、神经官能症、肺心病、乳腺病等。

• 沈氏女科经验

沈绍功教授认为“阳微阴弦”可以视作病机总纲，沈老剖析：病机的关键均不外乎正虚和邪实两个方面，“正气虚”和“邪气实”是中医病机学的两个基础，十分明显。

“阳微阴弦”的实质即“本虚标实”。阳微也称本虚，因禀赋不足、年迈肾衰、营血虚少，引起气血阴阳虚损，主要涉及心、脾、肾三脏；阴弦也即标实，因膏梁厚味、七情过激、劳逸失度，引起气滞、血瘀、痰浊、寒凝、热壅的阻痹。一般本虚是发病的基础，标实是发病的条件。

中医病机学包含3个内涵。首先是病因学，即引发疾病的原因，分为两大类：一类是原发病因，如外感、六淫、暴气、内伤七情、饮食不调、过度劳累或安逸、外伤、虫兽以及服药不当等；一类是继发病因，如瘀血、痰浊、水湿等。

其次是发病学，即发病的各种条件，包括致病因素的性质、强弱、人体抵抗能力的盛衰和体质类型、精神状态、自然环境、社会环境的影响等。

最后是病机学，即疾病发生、发展、演变、转归的机理，包含邪正分争、阴阳平衡失调、气血津液失常、五脏六腑功能异常、经络循行不利以及外感病的六经、卫气营血、三焦病机等等。

中医病机学的3个组成部分，相互影响，相互联系，不可分割，形成中医对疾病的独特认识。

• 吴雄志教授对“阳微阴弦”的解析

师日：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

吴雄志老师认为此论是少阴寒化心阳虚的寒痰凝结证。阳微者，寸脉微，上焦阳虚；阴弦者，关尺弦，痛故也，阳微阴弦，即胸痹而痛。

阳微者，寸脉微，此为阳虚，可用桂枝等药。阴阳脉法，寸脉之后属阴，尺脉之前属阳。阴弦是关脉弦，因痛而弦，出现疼痛的患者可摸到弦脉。胸痹心痛不是时刻都发作，发作时可表现为阴弦，不发作时是阳脉微，这是冠心病的脉。

如果寸脉微，而且手心都是汗，那是桂枝甘草汤证。关脉弦，对应瓜道、苓白、桂枝等药。阳微阴弦不仅讲脉，还讲病机。阳微是阳虚用薤白、桂枝；阴弦有痰饮，用瓜萎、半夏。

张仲景指出了胸痹的绝大部分症状，但是胸痹还有其他症状，比如合并高血压，出现阴虚，可用三甲复脉汤；还有瘀血导致的胸痹，需活血化瘀。

张仲景在《金匮要略》中分辨“胸痹心痛”系胸阳不足，阴邪（主要指痰浊、水饮）上乘，相互搏结而成。为此组建10首方：“瓜蒌薤白白酒汤”、“瓜蒌薤白半夏汤”、“枳实薤白桂枝汤”、“人参汤”、“茯苓杏仁甘草汤”、“桔枳姜汤”、“薏苡附子散”、“桂枝生姜枳实汤”、“乌头赤石脂丸”、“九痛丸”。

胸痹病，其治宜宣痹通阳，瓜蒌苓白白酒汤为主方。全瓜蒌，宣痹宽胸，祛痰散结为君，薤白辛温通阳，豁痰下气为臣。白酒通阳止痛，轻扬药势为佐使。药理研究明确薤白对心血管病药效的活性成分大蒜氨酸、挥发精油等只溶于酒而不溶于水，可见仲景用薤白加酒治胸痹病的科学性。

痰结胸中，痹阻胸阳更甚者，“心痛彻背”、“不得卧”，则加法半夏，增强祛痰逐饮之力，便成“瓜蒌大白半夏汤”。

胸痹延及胃脘，“心中痞气”，“胁下逆抢心”，宜胸胃同治，既以瓜蒌枝白宣胸痹，又加厚朴、枳实调胃气，再入温通的桂枝，便成“枳实薤白桂枝汤”。

胸痹，“胸中气塞、短气”，偏水饮的用“茯苓杏仁甘草汤”；偏于气滞的用“橘枳姜汤”；偏寒湿急性作痛的用“薏苡附子散”；寒饮内停“心中痞”，上逆而“心悬痛”的用“桂枝生姜枳实汤”；“心痛彻背，背痛彻心”用“乌头赤石脂丸”（制附片、赤石脂、蜀椒、干姜）。

胸痹，脾阳亦虚，宜补中助阳，用“人参汤”（人参、炒白术、干姜、炙草），又名“理中汤”。

• 《伤寒论》中倍甘草，加桂枝，名“桂枝人参汤”，主治中焦虚寒而兼外感表寒证；
• 《和剂局方》加附子，名“附子理中汤”，主治脾肾阳虚证；加枳实、茯苓，名“枳实理中丸”，主治脾虚痞满，痰饮腹痛：
• 《三因极一病证方论》加附子、肉桂，名“附桂理中丸”，回阳散寒之力更大；
• 《明医杂著》加半夏、茯苓，名“理中化痰丸”，主治脾胃阳虚，痰饮内停证；
• 《症因脉治》加黄连名“连理汤”，主治脾胃虚寒，呕吐泛酸证；
• 《万病回春》去甘草，加蜀椒、乌梅、茯苓，名“理中安蛔汤”，主治脾胃虚寒，蛔虫腹痛证。

真空包装的理中汤药材

• 附方：“九痛丸”治九种心痛。炮附子、炙狼牙、炙巴豆去皮心、人参、干姜、吴茱萸，兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷流注，心胸痛。并冷冲上气，落马坠车血疾等皆主之。忌口如常法。

《伤寒论》第十六条云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

这十二个字是辨证论治的总则，意思是说，脉证不是一成不变的。“法随证转，方随法立”，既要有原则性，又要有灵活性，对胸痹心痛病亦是如此。我经常爱说的一句话：“学方之要，贵在变通，师其法而不泥其方”。瓜汁薤白剂的应用，既要有整体观，又要注意个体化。

国医大师王绵之的经验是：“张仲景治疗胸痹心痛之瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，用于胸痹心痛效果非常好，但必须属于痰浊痹阻、胸阳不振、心脉不利者，有苔腻、脉弦滑之见证。”

如果有动则气短、心悸、气塞者，可以合用茯苓杏仁甘草汤；若因肝气不舒引起“母病及子”心病者，可以合用柴胡疏肝汤疏肝理气；若因痰滞中焦引起“子病及母”心病者，可以合用苓桂术甘汤健脾化痰；若因阳气不足，水气凌心伴有心衰者，可以合用鸡鸣散、螯苓大枣泻肺汤或真武汤温阳化水；若因寒凝心脉，致使心脉瘀滞者，可以合用苏合香丸温通心阳；若兼脉结代，心动悸者，可以合用炙甘草汤调整心律；若伴有血瘀水肿者，可以合用当归芍药散活血利水，还有现代临床常用的血府逐瘀汤及冠心2号方（丹参、赤芍、降香、川芎、红花）都是可以选用的活血化瘀、痰瘀同治之良方。

参考文献

沈绍功《沈绍功中医方略论》2004，北京，科学出版社。

沈绍功、沈依功 《上海沈氏女科全科临证方略》北京，中国中医药出版社。

吴雄志《吴述重订伤寒杂病论▪下篇》2018，辽宁，辽宁科学技术出版社 。