中医: 重新认识少阴三急下, 为何无燥屎却反而“急下之呢”?

文 / 神黄中医智库
2017-07-08 21:05

大承气汤既非专为阳明而设,也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞,均可用大承气汤泻热开闭去实邪。

《伤寒论》第321条的总病机是“热邪亢盛,火移小肠,泌别失职,气机窒塞”,“自利清水,色纯青”的“热结旁流”之说有待商榷。

“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证,此时,邪热鸱张,伤津损气,故用大承气汤釜底抽薪,此即《内经》“其满三日者,可泄而已”之意。

少阴病从本化热的热证,其热为实热,是《伤寒论》继承《素问·热论》的六经病理论而提出的一类病症。少阴实热证的典型证候大承气汤证,它是温病过程中的气分实热证,与阳明病没有关系。

用“大承气汤”未必要有“燥屎”

关于少阴病的大承气汤证,习惯上称之为“少阴三急下证”,现存文献对使用大承气汤存在两个误区:一是凡用大承气汤,就必定涉及阳明;一是认为凡用大承气汤,就一定是下燥屎。

事实上,大承气汤既非专为阳明而设,也非专为泻下燥屎而设——但凡病急热甚、气机闭塞、实邪阻滞,均可用大承气汤泻热开闭去实邪。温病学家用大承气汤泻下邪热,不以大便是否秘结作为指征便是明证,故有“伤寒下不厌早,温病下不厌迟”和“伤寒只一泻便止,温病可一下再下”的说法。

在《伤寒论》“少阴三急下证”的三条原文中,除第322条“不大便”之外,其他两条均未见到与大便相关的明确表述,而阳明腑实证则频繁出现“燥屎”——“不大便”的提法与“燥屎”的表述,其本质意义上是存在差别的。

只有跳出大承气汤只能用于“泻下阳明燥屎”的教条认识,才能正确理解“少阴三急下证”的病机和治则。

《伤寒论》第320条说:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”少阴病刚得二三日,就出现咽干口燥,说明少阴病从热化,热邪亢盛,耗津伤阴。起病之初,即见邪热伤阴,足证其热邪凶猛,来势汹汹,如不及早清除热邪,则会热极生风而出现惊痫瘈疭,口噤反张等危候,故以大承气汤急下之,以清除热邪,保存阴津。

《伤寒论》第321条:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”由于少阴心与手太阳小肠互为表里,心火亢盛,下移小肠,小肠不能泌别清浊,致使正常走入肠道的胆汁也随之而下,所以自利清水,色黑青;由于泌别清浊失职,水分不能化生津液,自利清水的同时而见口干燥;热伤气滞,气机窒塞而心下疼痛,故其总的病机是“热邪亢盛,火移小肠,泌别失职,气机窒塞”。

“自利清水色纯青”并非“热结旁流”

现有文献都认为《伤寒论》第321条属于“燥屎干结,粪水旁出”的“热结旁流”,笔者认为,该说法与临床实际不符,其理由如下:

1.“热结旁流”的现象在临床很难见到,即便见到类似现象,也与治疗等外界因素干预有关,疾病本身的热结旁流现象不符合肠道的生理功能和病理机制,历代医家关于“热结旁流”的内涵、外延也模糊不清,故有深入研讨的必要。

2.自利清水说明肠中水分充足,肠中水分充足就很难以形成燥屎干结,即便已先有燥屎干结,如果肠中又聚集了大量水分,则原本干结的燥屎也会软化而外排。

3.如果是燥屎干结,堵塞肠道,即便是气也难以漏过,更别说是水。阳明病篇以小承气汤试诊“转失气”,就是通过刺激肠道蠕动,才能使气借机从燥屎的缝隙中露出,在没有用药的前提下,水分源源不断的越过燥屎而下利是不太可能的。

4.下利必定是肠道受到刺激,蠕动速度加快、幅度增大,若肠中有充足水分,其燥屎必会随着下利排出,下利清水而燥屎仍旧滞留肠中的情况不符合临床实践。

5.若肠中燥屎干结,表明津伤已达到极致,就不应只是“口干燥”,而应是“口燥渴”。“口干燥”是相对的气不化津,“口燥渴”则是绝对的津液匮乏。

6.《伤寒论》第374条说:“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。”燥屎与稀粪混杂而下,肠中先有燥屎,又有水分,才出现了下利与燥屎同见的情况,燥屎不可能在水分下排的时候顽固地滞留在肠道。

7.《伤寒论》第321条津伤轻于第320条,气滞轻于第322条,所以彼两条都言“急下之”,而本条则说“可下之”。本条病在少阴经,并非自阳明传来,其燥屎从哪里来的呢?

综上,《伤寒论》第321条是少阴心火过旺,小肠热盛,泌别失职,气机窒塞,所以出现“自利清水,色纯青”,“热结旁流”之说有待商榷。

“少阴三急下”属温病

《伤寒论》第322条说:“少阴病六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。”少阴病六七日,提示其时日较久,病程较长,病人出现了腹胀、不大便,机理是心火亢盛,热伤气滞,小肠气滞不通,故见腹胀满、不大便。

在阳明病篇,用到大承气汤的有16条原文,有10条以上均涉及到“燥屎”和“宿食”,并明确提出“屎定鞕,乃可攻之”“不鞕者,不可与之”。而在用大承气汤攻下前又以小承气汤试诊:“汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。”可见,“阳明腑实有燥屎”这一用大承气汤的指征异常明确和严格,体现了“伤寒下不厌迟”的原则。

那么,为何唯独少阴病三急下证并无燥屎的征象,却反而“急下之呢”?

这显然是温病“下不厌早”的意思,与其他使用大承气汤的用意截然不同。

第一,少阴病三急下证与阳明腑实无关,而是少阴热化证中的实热证,是少阴心火亢盛,热盛伤津,热伤气滞,小肠泌别失职,所以见到“口干咽燥”“腹胀、不大便”以及“下利清水、色纯青”,它是与阳明腑实证截然不同的温病气分证。

第二,“急”与“缓”相对,既有时间概念,也有速度概念。“急下之”就是要及早,要快速地清泻邪热,与有无燥屎无关。不能因用大承气汤,就说涉及阳明,事实上,“急下之”正是温病学家“温病下不厌早”的理论渊源。

第三,“少阴三急下证”是邪从少阴本而热化的实热证,正是邪热鸱张之时,火越烧越旺,伤津损气的结果会越来越严重,故用大承气汤釜底抽薪,使邪热骤除,此即《内经》“其满三日者,可泄而已”之意。