辨证不准不敢治？李建民教授手把手教你准确辨治慢性肾衰!
因阳虚阴寒内盛，格阳于外，虚阳浮越，还会出现口舌生疮、 咽痛、头痛、失眠等症状。
然而，此类症状在慢性肾脏病的辨证过程中，常被忽略或错辨。
李建民教授在辨治慢性肾脏病的过程中，对于浮阳症状辨识经验丰富。
且十分注重临床证候与舌象偶联的辨识，临床收效甚佳。
01 慢性肾脏病
导致肾络瘀痹，气虚久则涉阳，肾阳亏虚，水湿痰浊内生，或见有形实邪、无形毒热循经入肾络，与内生水湿痰浊互结，致肾络瘀痹，从而导致慢性肾脏病。
辨证：
若慢性肾脏病患者表现出下肢浮肿，膝下发凉、怕冷、夜尿增多等一派阳虚症状。
但是有部分患者还兼有心烦、失眠、口舌生疮、 咽喉肿痛等热象。
此时这种热象便是肾阳虚衰于里，阴寒内盛，不能潜阳，虚弱的阳气被隔拒于外。
因为阳气性温质轻，隔拒于外的虚阳便会趋于向上，这部分向上的阳气即浮阳。
浮阳上扰上焦，便会有心烦、面赤、口干等虚热之象。
02 浮阳的辨证论治
1.脾肾阳虚之本虚症状。
主要表现：下肢浮肿，畏寒怕冷，双下肢发凉、怕冷，腰酸膝软，性欲淡漠，小便清长、夜尿多，大便稀溏。
2.上焦虚火或阴伤之象。
主要表现：心烦胸闷，口干，口舌生疮，咽痛、牙龈肿痛，或有胸前背后汗出等。
3.浮阳上扰心神，或肺。
主要表现：心悸、心烦、胸痛，失眠，或久咳不愈等。
4.浮阳上扰清窍。
主要表现：头痛、头晕、耳鸣等。
5.舌脉表现：舌胖厚中有直沟，边有齿痕，苔白滑润，脉沉迟，或细数，右侧尺部尤甚。
6.症状分析：
(1).肢体浮肿：脾肾阳虚，肾失于气化，脾失于运化，水液不化，内生水湿，泛溢肌表则见肢体浮肿。
(2).胸腔积液：至慢性肾脏病后期，阳虚较甚，水湿外渗则可见胸腔积液、腹腔积液或心包积液等。
(3).肢体发凉：阳虚失于温煦，则见怕冷，肢体发凉，对于双下肢发凉、怕冷，越往上阳虚越重。
(4).腹泻便溏：脾肾阳虚，火不暖土，水谷不化，便会有腹泻便溏，甚则有五更作泄，完谷不化。
(5).浮阳上扰：脾肾阳衰，阴寒内盛，虚阳被格而上浮，浮阳上扰胸膈。
气机不畅则见胸闷。
上扰心神则见心烦、失眠或多梦。
上扰清窍则见头晕、耳鸣或头痛等症状。
(6).口舌生疮：浮阳上犯，上焦阴液受损，会出现口干，口舌生疮、咽痛、牙龈痛等虚火症状。
但需要注意的是，这里的口舌生疮必然有创面色白，疼痛不甚，久不愈合的特点。
而且此时若口渴也是喜饮热饮或不欲饮水。
在《医理真传》卷一言：独不思本源阴盛阳虚，今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手乎？
余亦每见虚火上冲等症，病人多喜饮热汤，冷物全不受者，即此更足证滋阴之误矣。
这里便是强调浮阳之火与阴虚火旺相鉴别的重要性。
主要症状表现：咳嗽气喘、不能平卧、动则喘甚，心慌气短，全身水肿按之如泥，腰膝冷痛，精神萎靡，胸前汗出。
舌体胖大齿痕，可见阳虚沟，苔薄白或白腻。
舌体滑润有涎的时候，便是阳虚内寒，浮阳上越，携水上扰，且脾肾阳虚，肺脾肾不能制约水湿，导致水湿泛滥，泛溢肌肤则见全身水肿，以下肢和腰骶部为重。
浮阳携水上扰心胸则见心悸气短、咳喘不得卧。
关于舌苔的辨识，对于兼有湿热证候时意义较大。
李建民教授经验：
若见颗粒状舌苔，或到舌尖散在红点，便可以辨证为湿热证。
若舌苔两边边色白，中间偏黄，是谓之有化热倾向，但是不管如何，这种情况下必然是湿重于热的。
03 慢性肾功能衰竭并痹证
初诊：2017年3月10日。
主诉：四肢感觉异常半年余，患者于北京某三甲医院肾内科维持性血液透析1年。
近期半年出现四肢麻木，如针刺样改变，以下肢为重，见风加重，怕热出汗，汗出为上半身为重。
饮食欠佳，睡眠差，小便量少，大便每天1次、出头干、频频如厕不得解。
舌体胖厚，舌尖稍红，中有直沟，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而弱。
西医诊断：尿毒症性周围神经损害。
中医诊断：慢性肾衰竭并痹证。
辨证：脾肾阳虚、虚阳浮越、虚寒血凝。
处方：
制附子(先煎)12g、鹿角胶(烊化)15g、
鳖甲(先煎)15g、桂枝20g、熟地黄40g、
生白术60g、肉苁蓉30g、防风20g、
秦艽20g、知母15g，7剂。
以上均为中药颗粒剂，每剂2包，早晚各1包，水冲服，每包200mL左右。
二诊：2017年3月18日。
患者下肢麻木感缓解、大便得通，怕热出汗、睡眠等症状好转。
予以制附子加量至20g、加白芍20g，甘寒养阴，取真武汤附子配白芍之义，药性相济，而制约附子之燥性，7剂继续服用。
三诊：2017年3月25日，继服上方7剂。
四诊：2017年 4月1日。
后患者即感肢体麻木症状明显好转，怕热汗出不明显，大便通畅调和，甚是欢喜。
医案按语
瘀滞局部，则见针刺样改变。
此时大便难解，但并不干，甚至出头干、后续不成形，这是阳气虚大肠传导失去动力导致的。
肾阳虚气化失司，小便不利。
汗出是由于脾肾阳衰、 阴寒内盛，格阳于上，浮阳上浮蒸腾津液的表现，故汗出主要见于上半身，浮阳上扰心神则见失眠。
同样的，李建民教授十分重视舌诊。
该患者舌胖厚为气虚之象，边有瘀斑及中有直沟均是阳虚之象。
且“阳虚沟”的特点是如刀背印成，中间的直钩一般没有分叉。
苔白腻是脾阳虚运化无力，水湿内聚的反映。
用药分析：
李建民教授针对，肾阳虚衰于下而无下肢浮肿者选方《伤寒杂病论》的天雄散。
在这里李建民教授将龙骨用鳖甲替代，下潜之力更佳。
符合叶天士手法：浮阳已候当以甲类潜之。
针对阳虚大肠传导失司的大便难，选方暖阳汤以温阳通便。
予以大剂量熟地填精益髓，取自张景岳：善补阴者，必阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭。
补阳时除了使用温肾助阳之药外，于阴中求阳，必使阳气缓生有源。
防风、秦艽为风药之润剂，平和且通经络之风。
在辨治浮阳的过程中要注意3点：
一、注意浮阳与实火、阴火的区别。
相同：
症状上面三者均可表现出口舌生疮，咽痛，头痛，头晕，头重等，或有口鼻干等表现。
不同：
全身症状表现不同。
浮阳下口疮：疮面色白无痛，迁延日久，兼有下肢浮肿，冷痛，大便溏稀等。
实火的口疮：多是红肿热痛明显，还可见头胀痛，或兼有发热等。
阴火的疮面：多是色暗红微痛，兼失眠心烦，五心烦热等症状。
李建民教授尤其注重舌象的辨识：
浮阳的舌象多表现为舌胖大、齿痕，边有瘀斑，苔薄白或腻，苔面水滑。
实火的舌象多见舌红，舌尖部位多见散在红点，苔黄或苔面干燥。
阴火的舌象可见舌体瘦小，色红，苔少或光剥。
在全身症状表现的基础上，李建民教授多以舌象表现来确定核心病机，再相应处方用药，效果显著。
症状表现：为下肢浮肿，乏力，困倦，头重，或有头痛头晕，腹胀，大便黏滞不爽，或有口疮、咽痛。
舌象表现：舌胖大、齿痕，边有瘀斑，苔白腻或呈颗粒状，或夹有黄色，或见舌尖部苔面偏干。
病机本质：其病机本质为脾肾阳虚，虚阳浮越，兼有湿热。
因湿热在脾肾阳气俱虚的基础上产生的，且热是湿瘀而化，故其热象不显著，从湿热来看便是湿重于热。
三、注意梳理气机。
因为慢性肾脏病以脾肾亏虚为本，属于三阴病的范畴，肾为先天之本，其所藏精气化生为人体的元气。
脾胃为后天之本，其所化生的谷气充养全身，均是人体之气的重要组成部分。
故脾肾亏虚必导致气的运动失调，若出现胁肋部或腹部胀痛，或走窜疼痛。
应重视梳理少阴气机，合方四逆散，因为三阴病梳理气机选方首选四逆散。
舌质反应全身气血阴阳的盛衰，舌苔反映胃气的盛衰，是辨证论治的重要组成部分。
和李建民教授学习，每次都会收获不同的知识，每次都会有不同的体会。