怎么理解中医所说的““通阳不在温 , 而在利小便”？

“通阳不在温,而在利小便”,此语出自叶天士《外感温热论》,说明了湿温病的治疗原则。

因湿邪腻浊,易于胶结,湿热之偏重,化燥化热,变证最多,用药较难,治疗原则唯以分解,选用淡渗之品通阳利湿,使湿去热孤则病易愈。而此处通阳法,并非杂病中采用的温热药以温通阳气方法,乃应用渗利药化气利湿,通利小便,使气机宣通,腻化浊消,阳气因而得通。正如陈光淞所言:“通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去,而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通矣。”

此法笔者应用于伤寒杂病或阳虚、或气虚、或脾胃不和、或中气下陷、或枢机不利、或胸痹气逆者等,多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者,每多见效。

例1周某某,45岁,腹胀腹痛已有2年余,曾经多种检查被诊为“胃肠功能紊乱”,常口服“吗丁啉”、“胃苏冲剂”、“保和丸”等药物。近1个月来脘腹胀满加剧,喜温喜按,胃中有搌水音,不欲饮水,或热饮不多,或饮入易吐,恶心,呕吐清水痰涎,舌苔白厚,脉弦滑。患者曾住院治疗,经用西药、中成药等效果不佳,而寻余诊治。四诊合参,诊为饮停胃肠、脾胃阳虚。治法宜温阳健脾,淡渗利水。方选用苓桂术甘汤合泽泻汤加减:茯苓、泽泻、桂枝、白术、半夏、附片、乌药、干姜、汉防己、沉香、槟榔等。服药1月余而愈。

本例为饮证,饮为阴邪,遇寒则凝,得温则行,故治疗饮证,不仅阳微饮邪不盛者应予温化,无论逐饮、利水、发汗之剂,均需佐以温药,以伸发阳气,同时还配以渗利药,通小便而宣阳气,如本方中的茯苓、泽泻、汉防己就是淡渗、通阳、利小便药物。

例2黄某,32岁,慢性肝炎,GPT反复增高,屡经中西药治疗迁延不愈。证见:身目微黄,头重身困,口淡不渴,脘腹痞满,恶油腻之物,纳差,腹胀便溏,舌苔厚腻,脉濡缓。治宜淡渗利尿,清热化浊。方用茵陈五苓散加减:茵陈、白术、藿香、蔻仁、猪苓、茯苓、泽泻、枝子、枳壳、神曲、木香、贯众、半夏、大腹皮等。经治2个月症愈,GPT正常。

本例是阳黄患者,证属湿热蕴结,湿重于热。湿困脾阳,浊邪不化,脾胃运化功能不正常发挥作用。故用猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、贯众淡渗利小便通阳,以振奋脾阳,恢复脾胃运化功能。

例3王某,66岁,男,肺心病,咳喘、气紧、心悸、胸闷反复发作。近期因感受风寒诸症加剧,全身浮肿,按之凹陷不起,住院期间经输氧、抗菌、强心及支持疗法等,症状稍有缓解,但全身水浮不消。邀余会诊,症见:形瘦神疲,呼多吸少,气不得续,动则喘息更甚,不能平卧,小便量少,颜脸肢体浮肿,按之凹陷,久久不起,舌质淡胖,脉象沉细而数。此为阳虚水泛、上凌心肺之危证。治宜温肾行水,佐以活血化瘀之品。

方用真武汤加减:黄芪、半夏、陈皮、苏子、白芥子、麻黄、桂枝、茯苓、生姜皮、茯苓皮、白术、附子、车前草等。经服5剂后肿消,诸症缓解。

本例是肺心病心衰患者,虽经用西药强心利尿药物,但心衰、水肿难以改善。这与患者长期反复应用强心利尿药物有关,西医恐其洋地黄中毒,而邀中医会诊。中医辨证属肾阳虚衰,水邪不得气化,而上凌心肺。治法宜温补肾阳,宣肺利水。其实此法与西医强心利尿大致相似,方中黄芪、附子强心,麻黄、桂枝扩张肺脉,茯苓、生姜皮、茯苓皮、车前草淡渗通利小便,减轻心脏前后负荷,故心衰得以改善,水肿得以消除。此法中病即止。

综上所述,虽然“通阳不在温,而在利小便”是针对湿温病而言,但许多经方中已经体现了这种观点,如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气,是淡渗通阳的绝妙应用;又如四君子汤之用茯苓,肾气丸之用泽泻、茯苓,真武汤、五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等。正如叶天士下文所说:“然较之杂证,则有不同也”,是指用于杂病通阳,只不过是配合应用之不同而已。