治秘四法|名医张冰极效医案3则
临床医学调查研究表明，我国便秘患病率为3%~17.6%。
成人慢性便秘患病率为4%~6%，并随年龄增长而升高。
老年和儿童便秘发病率约 18.0% 左右。
且患病人数仍逐年增高。
张冰教授，北京中医药大学教授，博士研究生导师，主任中医师。从事中医药教学、科研与临床工作30 余年，并长期致力于中医用药安全研究。
临床治疗便秘独具特色，多采用“增水行舟” “益土助肠”“暂行攻伐”“安全为要”四法，更加 贴切临床慢性疾病的用药有效性和安全性，避免 药源性疾病的发生。
今天小师妹为大家带来张冰教授“治秘四法”
五分钟看完，治疗便秘不在困难！
01.增水行舟法
增水行舟法治疗“无水舟停”之肠燥便秘，对其他疾病兼见大便不通者，亦常以本法辅助治疗。
“无水舟停”之肠燥便秘多由津液亏耗和血虚不润所致。
津亏肠燥由肠道津液不足引起；血虚肠燥多由产后、小产、外伤等失血过多引起，阴血亏耗，肠道失润所致。根据病机将增水行舟法分为增液润肠和养血润肠。
临床治疗便秘当以调节脏腑阴阳、激发机体功能为要，喜用药力平和之品，如种子类和温润多汁药物，使攻邪而不伤正，通便而不碍脾。常用种子类药物有生决明子、火麻仁等，温润药物有肉苁蓉、当归等。
精血不足者常选黑芝麻、肉苁蓉等补益精血，润肠通便。阴液不足者常选玄参、麦冬、天冬、生地黄等生津之品。有热邪者，选用寒凉之生决明子、瓜蒌仁、牛蒡子等。兼有气滞者，常配伍枳实、木香等行气之品，增强行气通便之效。气滞较轻者加枳壳、莱菔子，气滞较重者选用枳实，更甚者用槟榔。
润肠药物药力和缓，安全性高，在治疗便秘中具有重要意义，尤适用于慢性习惯性便秘者。
02.益土助肠法
脾胃为气血生化之源，后天之根本，脾胃虚弱，中气不足，肠道推动无力。病后、产后及年老体弱者，气血虚衰，传导不利，血虚则津枯肠道失润，甚者阴阳俱虚。此类患者大便不甚干硬，排出无力，虚坐努责。益土助肠法分为健脾助肠和理气助脾。
健脾助肠重用白术，健脾利水渗湿，补益中焦。治疗此类便秘，除重用白术外，常配伍升阳之药和滋阴生津之品，如升麻、柴胡、黄芪等，正如李东垣谓“血不自生，须得升阳气之药，而自旺矣”。
常用白术与其他药物配伍，见燥结者加苦寒攻下之品，如大黄、芒硝等。阳气虚衰者去清热养阴之生地黄，加性温补阳之肉苁蓉。阴液亏耗者则重用生地黄，并配伍滋阴生津润肠之瓜蒌仁、麦冬。年老体弱者加肉苁蓉、当归等益气养血之品。
临床应用生白术一般为30g，也可根据病情加至60g，以大便通而不泻为度。若脾虚较重者，则选用炒白术代之，增强益气健脾化湿疗效。
便秘每逢月经期前加重，则应从肝阴不足、肝血亏耗、肝气失调考虑，水不涵木，气机失衡则腑气不通，血虚阴亏，肠道失养，故大便干结难下，治以调畅气机，养血疏肝润肠，升降相宜，则肠腑自通，选用当归、川芎等养血润肠之品。
脾胃不健，则气血津液生化乏源，以补益脾胃为主，肝脾同调，加柴胡、黄芩药对，和解退热，解少阳之邪。清肝经郁热，加陈皮、枳实、木香等降胃行气通腑之品。脾气虚弱加四君子汤顾护脾胃之气，充分体现肝脾胃肠同调，气机升降相宜之思想。
03.暂行攻伐法
运用攻下法，多以暂行，便通则止，充分体现“变则药达，达则病收，收则换药”思想，主要用于大便经久不下、肠道燥结便秘者。古代医家多用“承气类”大黄、芒硝峻下热结之品。
大黄泻火通腑，凉血解毒，逐瘀通经。临床多灵活应用大黄，用量一般为 6 g，效果不明显者再逐渐加大剂量，临床煎服用量为3～15 g。应用芒硝时常选润燥软坚之玄明粉代替。
临床多兼用枳实、槟榔、厚朴、木香等行气之品，取木香槟榔丸之意，增强通腑行气之力。若病症较轻，大黄用量宜小，加火麻仁、蜂蜜等润肠。若里实热结且正 较虚，加当归、人参益气养血。
峻下攻伐之法，虽效果明显，但临床应用当慎重而行，掌握剂量，且不可长期大剂量应用，以免损伤肠腑。
04.安全为要法
便秘是临床慢性疾病，多需长期服药，治疗时一定要注重安全用药，避免药源性疾病发生。攻下药大多苦寒，若不谨慎为用，易伤阳气，阳气虚衰，则水谷运化不利，肠腑失煦，糟粕难出，水结舟停，便秘加重。
养血润肠补益之品，多质地稠腻，易阻碍气机，影响升降，故养血润肠之品多与行气之药配伍，使补而不滞，补而不碍，才能真正达到“以补为用，以补为通”目的。
应用泻下药物时，应严格掌握剂量及用药周期，当尤为谨慎，如大黄、虎杖、番泻叶、芦荟等，不可大剂量长期应用，用药应从小剂量开始，暂缓急迫，中病即止。
番泻叶长期大量服用 易导致低钾血症，肠黏膜及神经丛损伤，以及药物敏感性降低等不良反应。何首乌也是临床常用通便药物之一，生何首乌解毒截疟，润肠通便，制何首乌养血润肠。现代药理研究表明，何首乌长期应用会导致肝肾损伤。
便秘之阴血不足，肠道津枯证
李某，女，5岁
2016年6月15日初诊
主诉：近5年来大便不畅，每逢月经期便秘更甚。
刻诊：大便质干，排解困难，4天一行，食欲差，心烦，失眠多梦，乏力明显，面色少华，唇舌色淡，小便可，舌淡苔白，脉细。
西医诊断：便秘
中医诊断：便秘，证属阴血不足，肠道津枯
治法：滋阴养血，润肠通便
药物组成：
熟地黄10g 当归30g 黑芝麻30g
生地黄10g 肉苁蓉10g 火麻仁10g
柏子仁10g 郁李仁10g 生白术30g
日1剂，水煎2次取汁300mL，分早晚饭前服。 服用 7 剂。
忌食生冷、油腻，戒烟酒。保持良好情绪。
2016年6月22日二诊
患者大便2d一行，质干缓解，乏力未见明显缓解，饮食可，心烦失眠缓解，苔白，脉细。现患者大便通畅，乏力明显。
初诊方去生白术，加炒白术30 g、生黄芪 10 g。服用7剂。
2016年6月28日三诊
患者大便每日一行，质软，饮食可，睡眠可，乏力感明显缓解，继服二诊方7剂，巩固疗效。随访3个月，便秘未发。
按语
患者中年女性，便秘多年，血虚津少，肠腑失于濡润，不能滑利，故大便干结难下。血虚不能上荣，故面色少华，唇舌色淡。血虚心神失养，故见心烦失眠多梦。
综合四诊，辨证为阴血不足，肠道津枯。治宜滋阴养血，润肠通便。方中当归、生地黄养血补阴，黑芝麻、肉苁蓉、熟地黄补益精血，生白术健脾通便，火麻仁、郁李仁润肠通便，柏子仁养心安神兼有润肠功效。全方养血润肠通便而不伤正气。
二诊时患者大便通畅，乏力明显，故去生白术加炒白术、生黄芪增强益气健脾功效。
便秘之脾胃气虚证
王某，男，58岁
2016月4日15初诊
主诉：便秘1年加重1周。
刻诊：每日凌晨便意明显，但临厕无力努挣，汗出气短，大便多不干硬，便后疲乏，腹部无胀痛，面色白，神疲乏力，舌嫩苔薄，脉虚。
西医诊断：便秘。
中医诊断：便秘，证属脾胃气虚
治法：健脾益气，助肠通便
药物组成：
柴胡10g 黄芪10g 党参10g 茯苓30g
炒白术30g 熟地黄10g 当归30g
升麻10g 黄芩10g 陈皮10g 木香10g
日1剂，水煎2次取汁300mL，分早晚饭前服。服用7剂。
嘱忌食生冷、油腻，戒烟酒。保持良好情绪。
2016月4日21 二诊
诸症大缓。继服原方10剂，大便如常人。
按语
患者中年男性，长期便秘，虚坐努责，气虚明显，气虚大肠传导无力，肠无燥热积滞，故大便并不干结，汗出气短、神疲乏力、面色白等表现 皆属体虚气弱、表卫失固之象。治宜健脾益气，助肠通便。
方中柴胡、升麻配伍升阳益气，熟地黄、当归补血养血，通便润肠，党参、茯苓、炒白术益气健脾，同时柴胡、黄芩配伍体现肝脾同调，加行气益脾之陈皮、木香，使补而不滞。
便秘之阳明腑实证
程某，男，65岁
2016年10月2日初诊
主诉：大便7d未行。
刻诊：脘腹胀痛拒按，口干口苦，面色红炽，口气较重，食欲差，烦躁易怒，心烦失眠。舌红苔黄腻，脉滑数。
西医诊断：便秘。
中医诊断：便秘，证属阳明腑实。
治法：通腑泄热。
药物组成：
大黄(单包)6g 枳实10g 厚朴10g
玄明粉(冲服)10g 瓜蒌10g 神曲10g
炒麦芽10g 焦山楂10g
日1剂，水煎 2 次取汁300 mL， 分早晚饭前服。服用4剂。嘱大便通，可自行停药。
忌食生冷油腻，戒烟酒。保持良好情绪。
2016年10月7日二诊
患者服初诊方2剂，大便通，后自行停药，近日大便日1次，质略干，口苦、面色红炽、烦躁易怒、口气重、大便秘结均缓解，饮食可，睡眠可。
初诊方去大黄、枳实、玄明粉，加茯苓30g、党参10g、炒白术30g、木香10g、砂仁(后 下)10g、蜂蜜(冲服)10g。服用7剂。
2016年10月14日三诊，大便通畅，诸症大缓，大便如常人，便秘未发。
按语
患者老年男性，阳明腑实，热邪与燥屎相搏，大便干结难下，腑气不通，不通则痛，故见脘腹胀痛拒按。
热扰心神，故烦躁易怒、心烦失眠。面色红炽、口气较重、舌红苔黄腻、脉滑数均为实证表现。治宜通腑泻热。
初诊方选用“承气类”加减，峻下攻伐，方中大黄苦寒清热泄下，除胃肠热结，消治病之因，但大黄苦寒欠润燥软坚之力，故加咸寒之玄明粉增强润燥软坚疗效。
阳明腑气不通，故选行气除满之枳实、厚朴。瓜蒌行气宽中、润肠通便以助疗效，同时患者食欲较差加“焦三仙”消食化积。
二诊患者大便已通，停用苦寒泻下之品，同时为避免苦寒伤中，加益气健脾之茯苓、党参、炒白术，行气和胃之木香、砂仁，以顾中焦之气。
便秘为临床常见病、多发病，病因多为饮食不节，情志失调，年老体虚，感受外邪等，病 机常虚实夹杂。
一般习惯性便秘，寒热虚实不明显者多用“增水行舟”法。
虚象明显者则首选“益土助肠”法。久秘大便难下者，多取“暂行攻伐”法。
“安全为要”思想应贯穿整个疾病治疗过程中，并养成中药传统药物警戒思想。