中医舌诊时脉诊的冲击

在祖国医学发展史上，舌诊对脉诊形成了二次冲击，这二次冲击，是随着二次舌诊的发展高潮而来的。第一次冲击是从《金镜录》的出现开始的，《金镜录》抛弃中医的传统诊法，即脉诊，专以舌诊辨证，虽然可以说是一种创举，但是由于它本身存在理论上的缺陷和方法上的不足，以及舌与苔的配合与临床实践不符的缺点，因此冲击的力量不大，脉诊基本上没有受到什么影响，其原因主要有以下几个方面。

1、做为第一部舌诊专著《金镜录》和第一部脉诊专著《脉经》两者相比，其学术成就相差太大，《金镜录》还不足以构成对《脉经》的冲击力量，这主要与两书作者的学术水平所决定的。《脉经》的作者，王叔和西晋人，虽早于《金镜录》的作者敖氏一千余年，但王叔和做过太医令，史书称他性情沉靖，博通医方，好撰述，是当时的医学大师，他除编著《脉经》以外，还撰次过张仲景《伤寒论》，因此无论是医学理论的造诣，还是临床实践经验都是高水平的和丰富的，他既继承了古代的各家所长，尤其是《内经》、《难经》、《伤寒》这些经典著作的理论方法，又对自己的丰富医学经验进行了总结，因此，《脉经》既有理论，又有实践，既有切实可行的使用方法，又能具体指导临床辨证的脉学专著，因此他一出世，便受到所有医家的重视，并将它奉为圭臬。《金镜录》则不然，其作者敖氏，不知何许人，其经历亦无从查考，可见其影响不大。从其著作水平来看，亦决难与王叔和相比，他没有王叔和那样深邃的医学理论基础，对舌诊没有从理论上去论述，对古代尤其是《内经》、《难经》、《伤寒》这些经典性的文献中有关舌诊的内容亦未进行继承和吸收，在与临床结合、指导临床辨证方面又不那么符合实际，因此它与《脉经》无法相比。

2、《脉经》对脉名进行了统一的标准化，在《脉经》以前，脉名的名称并无统一的标准，经过王叔和的整理，对古代脉名进行了删节成为二十四种，并具体说明了他们的形象，使脉象有了明确的统一标准。《金镜录》对古代舌诊并没有很好的继承，当然说不上整理，更谈不上统一和标准化的问题。

3、《脉经》还解决了许多技术性的问题，如独取寸口诊法是《内经》、《难经》都提出过的问题，但其中许多技术性的问题尚未解决，因面尚不能达到临床应用的目的，如寸关尺的部位、长度，都由王叔和提出了明确的标准。其他如两手六部脉所主脏腑，诊脉时间，脉的阴阳、轻重、大小，人的大小，长短，男女与脉的关系，以及反常脉、脉的主病、死脉等等，王叔和都有详细的论述，并指出明确的法则，王叔和在《脉经》中还编人了历代名医脉法，包括结合临床实践的运用法则，像这些技术性的问题，舌诊同样存在，但《金镜录》都没有很好地解决。因此《脉经》是既有理论，又有实践，既有继承，在继承的基础上又有发展，既是理论性很强，又是切合实际指导临床辨证的实用脉学专著，其影响远及国外。《脉经》所具有的这些成就，《金镜录》是无法与之相比的。《金镜录》很可能是敖氏临床舌诊经验记录，并没有对其进行总结，使其理论化、系统化和统一标准化。正是由于《金镜录》本身存在的缺点和许多不足的地方，因而决定它对脉诊构不成冲击的力量。

《脉经》由于本身的学术成就和指导临床实践的重要意义，促使脉学不断向前发展，继《脉经》之后，不同版本的脉学著作不断涌现，并且从高难度向通俗化发展，在发展的过程中，虽然也出现过挫折，像《脉诀》这种谬说的流传，但很诀就受到广大医家的批判，对《脉诀》的批判，实际上是一次关于脉学的学术争鸣，其争鸣本身就是一种推动学术进步的动力，同时又是一次脉学的大普及，正是由于这次争鸣运动，才产生了《濒湖脉学》、形成了脉学的第二次发展高潮。《濒湖脉学》克服了《脉经》深奥的缺点，又吸收了《脉诀》通俗化的长处，使脉学朝着正确的道路发展，《濒湖脉学》是脉学发展史上新的里程碑。

对于《濒湖脉学》的评价，《四库全书总目提要》说：“《濒湖脉学》一卷。明·李时珍撰，宋人剽劫王叔和《脉经》，改为《脉诀》，其书之鄙谬，人人知之，然未能一一驳正也。至元戴启宗作刊误，字剖句析，与之辨难，而后其伪妄始明。启宗书之精核，亦人人知之，然但斥赝本之非，尚未能详立一法，明其何以是也。时珍乃撮举其父言闻《四诊发明》，著为此书，以正《脉决》之失。

其法分浮、沉、迟、数，二十七种，毫厘之别，精核无遗，又附载宋·崔嘉言四言诗一首，及诸家考证《脉诀》之说，以互相发明。与所作奇经八脉考皆附《本草纲目》之后，可谓既能博考，又能精研者矣。自是以来，《脉诀》遂废，其廓清医学之功，亦不在戴启宗下也。”《濒湖脉学》出世以后，由于它简明易懂，言浅义深，又是撮其诸家所长，所以无论初学和老医阅读都很适宜，真是浅得其浅，深得其深。既町作为一般的实用书籍，又可作为进一步研究古代《脉经》、《伤寒论》、《金匮要略》，以及《内经》、《难经》等经典著作，和深入研究临床辨证论治的阶梯。《濒湖脉学》的出现，使脉学进一步得到普及。至这个时期，脉学一直在祖国医学诊断上占有独特的主导地位。舌诊仍然远远落在后面。

在此之后，舌诊的发展速度明显加快，至明末清初温热学派的兴起，很快将舌诊推向第二个发展高潮，从而形成了对脉诊的第二次冲击。这次舌诊发展高潮是以明代名医薛已为先导，薛氏在偶然的机会发现了《金镜录》，倍加重视，给予其极高的评价，并注意补充了《金镜录》理论上的缺陷，他认为心为人身之主，舌为心之苗，因此舌苔能够反映机体的生理病理变化，薛氏还将舌诊的应用范围从伤寒的圈子里扩大到其他内外各科疾病。继尔有申斗垣编撰的《伤寒观舌心法》，对明代以前的舌诊进行了历史性的全面总结，以后许多舌诊著作多参考此书。在此基础上，舌诊的理论和与临床实践结合方面得到不断的补充和发展，如在理论方面，《临症验舌法》说：“核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发热有苔可验，即凡内外杂证，也无一不呈其形，著其色于舌。”对于正常舌色与苔的论述，傅松元在《舌苔统志》中说：“舌为心之苗，其色当红，红不娇艳；其质当泽，泽非光滑；其象当毛，毛无芒刺；必得淡红上有薄白之胎气，才是无邪之舌。”为什么淡红色舌是正常舌色呢？或者说淡红色舌的机制是什么呢，徐灵胎在《舌鉴总论》早有论述，他说：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，乃火藏金内之象也。”苔的生成是胃之生气所现。章虚谷说：“舌苔由胃中生气所现，面胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微革也。若不毛之地，则土无生气矣。”吴坤安说：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮面生，故日苔。”因此《舌胎统志》说：“舌色淡红，平人之常候，红者心之气，淡者胃之气。”舌为心之苗，心主血，故舌色能够反映机体气血的盛衰；苔为胃中生气所现，面胃气又是由心脾发生，胃又与脾互为表里，故苔又为脾之外候。

在分类学方面，张诞先《伤寒舌鉴》将舌质舌苔共分为八类，他的分类方法不分舌质与舌苔，纲目不甚明显，后傅松元著《舌胎统志》改以舌色分类法，他以舌色为纲，分为枯白舌、淡白舌、淡红舌、正红舌、绛色舌、紫色舌、青色舌、黑色舌等八纲，每一种舌色插入各种舌苔，条理分明，纲举目张，颇能符合临床实用，后世多采用这种分类法。舌诊与临床结合最好，影响最大的是温病大师叶天士，叶氏创卫、气、营、血的辨证方法，突出了舌诊在温病辨证中的特殊意义，他多次强调在温病的各个发展阶段“必验于舌”对于各种舌苔的主证，都有详细的切合临床实际的论述。

由于舌诊在理论上日益完备，在指导临床辨证，尤其是在温病学上所发挥的独特作用，使舌诊稳固地进人中医诊断学的领域，成为祖国医学得重要组成部分，形成了中医的叉一特色，并越来越受到广大医家的重视，另外，舌诊的感性认识强，一望而知，而不像脉诊那样“其体难辨”，“在胸易了，指下难明”。尤其是对初学医的人，舌诊比脉诊容易掌握的多，相比之下，舌诊较脉诊更容易普及和推广。

明末清初，是温病学派的黄金时代，同时也是舌诊的黄金时代，舌诊不但冲击了几千年所形成的脉诊在诊断学上的主导地位，甚至也出现过排斥和抵毁脉学的错误倾向，如《伤寒舌鉴》说：“邪气人里，其虚实寒热之机必现于舌，非若脉法之隐而不显也。况阴盛格阳，与邪热郁伏，多有假证假脉，惟验舌上苔色之滑、燥、厚、薄，昭若冰鉴，无可遁形。”《临症验舌法》亦有同样的过激言论，文中说：“据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭；妇女幼稚之病，经往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”由此可见舌诊对脉诊的冲击之大。

经过冲击，使人们认识到舌诊是有意义的，从温病扩展到临床各个方而，它有脉诊所不具有的优点，但脉诊毕竟是中医几千年来的诊察方法和特色，它不但是一种技术，不但是辨证论治构成的条件和具体内容，而且在祖国医学理论的形成发展中起到过不可磨灭的作用，因此经过冲击，人们亦就都能正确客观地对待脉诊与舌诊，使两者发挥各自的优势，结合起来，形成临床辨证论治的两个不可缺少的方法，从而使中医学向前得到一个重大的发展与前进。

在两者的结合中，有时是在辨证上作用的绝对一致，这就增加了辨证的准确性，有时因角度不同，所得各异，但可以相辅相成，充实辨证，有时是只有一种有诊断意义，亦就解决了辨证问题，有时是脉舌相反，经过分析可以对病情得到进一步的认识，所以合理的结合是使脉和舌都能发挥它们的优势，并且形成完整的、更大的优势。