老刘讲中医：麦门冬汤之“妙”在于何？看完定有所获！
大家好，我是中医刘医生
导读：今天谈谈肺痿和麦门冬汤。
肺痿是津伤肺燥的慢性衰弱疾患，其主要症状为咳嗽，吐出浊唾涎沫，或伴有轻微的寒热，形体消瘦，精神萎靡，心悸气喘，口干咽燥，脉象虚数。
1、肺痿之成因：
《金匮要略》云：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
可见肺痿之成因，主要由上焦肺热咳嗽，经治不当，耗伤肺脏之津液而致；亦有继发于其他疾病，因津液一再受损而致肺痿。
总之，因肺为娇脏，阴虚燥热，津液耗损，肺失濡润，渐致枯萎不荣。
正如《临证指南医案》所云：“肺痿一症，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也。”
肺痿之症状：
《金匮要略》云“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病.....脉数虚者为肺痿”，可见咳嗽、吐出浊唾涎沫、脉数虚为肺痿之主症主脉。
肺痿之治疗：
古今医家多以《金匮》麦门冬汤作为肺痿正治之方。
近人陆渊雷《金匮要略今释》引《肘后方》云：“麦门冬汤，治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴。”
仲景云：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”
本方以麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成方剂，功能培土生金，养胃阴、保津液、降逆气，即所以润肺燥、救肺痿。
《医宗金鉴》引周扬俊曰：“喻昌云：此胃中津液枯燥，虚火上炎之证，麦冬汤乃治本之良法也。夫用降火之药而火反升，用寒凉之药而热转炽者，不惟无益，而反害之。
凡病有胃气则生，无胃气则死，胃气者，肺之母气......孰知仲景有此妙法，于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气、大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，实善用半夏之功，擅古今未有之奇也。”
2、老刘认为麦门冬汤配伍之妙，关键在于以大量麦冬配少量半夏，盖麦冬得半夏则不腻，半夏得麦冬则不燥，其功相得益彰。
临床多见肺痿之证，经投滋阴养液之剂虽有小效，但无大效，因单纯养阴生津，其咳吐浊唾涎沫必不能速除，欲除其浊唾涎沫者，非加用味辛性温之半夏不可。
肺痿证口中常吐出大量浊唾涎沫，其因为何？
此因肺热叶焦，则清肃之令不行，水精四布失度，脾气虽散精上归于肺，而肺不但不能自滋其干，亦不能内洒陈于藏府，外输精于皮毛，其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已。
故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。
半夏功能下逆气、止浊唾，但毕竟为治标之品，非治本也。其本由于肺热叶焦，故必得大队麦冬、人参、甘草、粳米、大枣益养肺胃气阴，方是治本之法。
昔年余治肺痿，常用叶天士养胃方。
叶氏养胃方从《金匮》麦门冬汤化出，以沙参、麦冬、玉竹、扁豆、桑叶、甘草组成方剂。
叶氏常用此方治肺病、养胃阴、理虚劳，但此方养阴生津虽有功，降逆化痰却不足。余屡用之以治肺痿，疗效不显，咳嗽浊唾涎沫不少减也。
余阅历浅薄，对虚热肺痿不敢投以味辛性温之半夏，实未得仲景组方之精义，屡次经验教训使我明了叶氏养胃方虽从麦门冬汤化出，但并不能取代麦门冬汤。遂以麦门冬汤治肺痿，果获良效。
余常以仲景原方投之，若咳吐浊唾涎沫多者，加茯苓；气阴大虚者，加山药、黄芪。
虽方简药少，只要对证下药，一般服药数剂即咳嗽浊唾涎沫大减，效如桴鼓，足证《金匮》麦门冬杨有生胃津、润肺燥、下逆气、开积痰、止浊唾之效，真有制之师也。
治肺痿，非生胃津不足以润肺燥；非下逆气、开积痰不足以止浊唾，此甘药理胃、虚则补母之法也。
临床可见：外感风热邪在肺脏，如由治疗不当，伤其津液；或其人高年素体气阴两虚，复感风热之邪消烁肺津，治疗稍有迁延或不当，每易由实证转化为虚证，导致肺痿。
正如《景岳全书·杂证谟》所说：“盖肺主皮毛，肺气虚则腠理不密，风邪易入。治法当解表兼实肺气，肺有火则腠理不闭，风邪外乘，治宜解表兼清肺火，即退即止。若数行解散，则重亡津液，而成肺痿。”
了解了肺痿之成因，就完全可以预防肺痿之发生。
预防肺痿之大法有二：一是迅速治疗外感病，以免迁延失治耗伤肺津而成肺痿；二是治疗虚人疾病，决不可孟浪用药伤津劫液，汗、吐、下法要审慎，温燥之品休乱投。
总之，只要不使肺津受到损伤，就不致于产生肺痿。
笔者临床体会，肺痿之病极易被误诊、误治。
因肺痿之为病，有咳嗽，或伴轻度发热，往往容易被误诊为外邪未解，而用宣肺解表药，然愈投宣肺解表则肺阴更受耗伤，虚其虚也。
又因肺痿之为病，有咳嗽，甚则气喘，吐白色浊唾涎沫，其量甚多，故常被误认为痰饮而用温阳化饮药。
因肺痿主证是咳嗽吐浊唾涎沫，最易与痰饮相混，病人不知医理，多自认为痰，医者若不深究，亦妄作痰治，殊不知燥上加燥，尤如火上加油，肺津涸竭，指日可待。
正如喻嘉言《医门法律》所说：“故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。”
更因肺痿之为病，咳嗽日久，口干咽燥，形体消瘦，脉来虚数，往往被误认为阴虚劳嗽而用滋腻养阴药。不知此证单纯养阴则少效，浊唾涎沫不见减，最终则医家束手，病家待毙，诚可叹也!
3、最后谈谈我对甘草干姜汤的看法
历代不少《金匮》注家认为肺痿有虚热、虚寒两种，虚热者用麦门冬汤治疗，虚寒者用甘草干姜汤治疗。
《金匮》原文云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”
考《医宗金鉴》吴谦等注此条云：“若似肺痿之吐涎沫而不咳者，此为肺中有冷饮，非为肺中成热痿也。”
又注甘草干姜汤方云：“不咳而吐涎沫者，非为肺痿，是为肺冷......为肺中冷，故以干姜佐甘草，是以温中为主也。”
仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治篇》开首即明确指出：“热在上焦者，因咳为肺痿”，又云：“重亡津液，故得之”，又云：“脉数虚为肺痿。”
可知，仲景所论述的肺痿完全是一个热在上焦、重亡津液，脉数虚的燥热症。
而甘草干姜汤证并非热在上焦，而是寒在上焦；亦并非重亡津液，而是津液不化；更不是脉数虚，而是脉虚弱或迟弱。
故笔者同意《医宗金鉴》的见解，甘草干姜汤证“是为肺冷，非为肺痿”，它在吐涎沫方面类似肺痿，但是不咳嗽，与肺痿这种燥热症应该严格区分。
好了，今天的中医知识就讲到这里，希望对大家有所帮助！
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