大病要用大方 沉疴还需重剂

大家好，我是中医老刘。

关于中药处方剂量问题，不仅古代有争议，近年来，剂量问题成为中医药现代和未来要解决的重要科学问题之一。在笔者看来，对待中药剂量问题不能一概而论。面对一位具体患者，你施多大的药量，显然要根据其当前的病情、体质、虚实、标本主次等因素综合考虑。

笔者认为，为医生者，不该太“保守”，大病要用大方，沉疴还需用重剂。要理解关于大方治病的原理，我们首先得了解一下何为大方。

一般来说理解有以下几点，一是药味组合多，二是用药剂量大，三是用药持续时间长。《素问·至真要大论》说：“治病有缓急，方有大小”，这就很好地支持了在治疗大病重病应有胆有识应用大方。下面我们就从大方内涵的三个方面重温一下大方的应用。

一、古代多药味组合验方不少

关于多药味组合的临床应用，早在《素问·至真要大论》中：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉反其从病也”。文中表明了对复杂病症单用奇方或偶方不能奏效时，我们可以应用重方或反佐法治疗。

东汉张仲景创鳖甲煎丸、薯蓣丸等寒热并投、攻补兼施的方法，开创了大方治疗难治病症的先河，更是为大方复方提供了很好的组方原则和理论基础，这对后来者研究大方治病产生了重大的影响。

作为唐代大医药学家，唐代孙思邈方剂的疗效是毋庸置疑的。他在《备急千金要方》中说：“今时日月短促，药力轻虚，人多巧诈。感病厚重，难以为医，病轻用药须少，病重用药须多”，且经统计表明：《备急千金要方》涉及疑难病的处方中，20味以上的方子就有80余首，多是攻补兼施、寒热气血并调。

金元时期补土派的李东垣组方的药味也较多，如临床上常用的清暑益气汤（17味药组成）、升阳益胃汤（16味药组成）、中满分消汤（21味药组成）、草豆蔻丸（18味药组成）等都是比较大的方剂，而到清代医家喻嘉言明确提出了：“大病需用大药”，近代名医张锡纯、冉雪峰、程文囿、余无言等更是很好地将组合大方应用于临床。

他们的许多组方虽味数较多，但其组方敛散同用、润燥互用、寒热并投、补泻互寓、动静结合，各药互相联系，多而不乱，为我们留下了许多行之有效的经典药方和理论指导思想。因此，我们没有理由不相信对于病杂而势重者，用大方重剂群起而攻之，以大兵团作战的方式，对疾病形成“十面埋伏”之势是十分必要的。

二、病邪深重不要拘泥于药量

危重急证剂量宜大，病情危重，病机深重，病发新暴之时，非大剂量不足以治之；病重药轻，犹如杯水车薪，病重药重，则病当受之。

《伤寒论》中炙甘草汤，君药为生地，宜重用，原方用量1斤，现代处方用量宜50~100克；我们极为熟悉的补阳还五汤，重用君药黄芪4两，轻用佐药归尾、赤芍、红花、桃仁、地龙、川芎各1钱，黄芪5倍于行血药总量；桂枝加桂汤中，桂枝用5两，倍于芍药，用之奔豚气，起平冲降逆之效；升麻要发挥“清热解毒”作用时，则须大剂量使用，如《备急千金要方》卷六所载黄连升麻汤，升麻用至一两半（45克）以起清热解毒治疗口疮；当甘草用于解药物中毒时多用量较大，可高达60克。

正如张锡纯所言：“有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎？”所以当我们面对沉疴痼疾、病邪深重的疾病时，只要辨证准确，不一定要拘泥于用药剂量，因为药物的药理作用有病则病受，无病才体受之。

三、沉疴重病建议长时间用药

冰冻三尺非一日之寒，沉疴重病非起于一时之感，不少沉疴痼疾往往迁延难愈，病程日久，常常夹湿夹痰，气虚、血瘀、热毒、积滞、阴阳两虚等兼而有之，其病机错综复杂，证候真假难辨。其虚非数剂可补，其邪非一时可去，此时往往需使用较长时间的药物来调理人体生理功能和抗病能力，比如大小活络丹证等。

这不仅是对中医学的挑战，也是现代医学的难题。现代医学在治疗高血压、糖尿病时往往采用终身服药的方法。因此，中医药也不应拘泥于剂数的限制，并适时调整，根据病情的发展变化辨证论治，以期达到更好的疗效。

我是中医老刘，个人微信：docfatt，有问必答！