中医入门知识:仲景治药探析 —— 桂枝、麻黄、附子!

文 / 厚和中医
2019-03-15 19:22

大家好,我是中医老刘

导读:仲景用药法度森严,才有临床效若桴鼓之神奇,然后世注释《伤寒论》者虽多,深究仲景治药者少。

仲景著《伤寒杂病论》十六卷,即今之《伤寒论》、《金匮要略》,总结秦汉以前外感热病、杂病诊治经验,为后世辨证论治,立法处方确立了准绳。是书为中医药学者必读之书和医、教、研重要之参考典籍。

尤以《伤寒论》后世注释已逾百家,见仁见智,多有阐发,研究重点在于辨证立法处方,而治药之探析甚少。

治药即炮制修事也,其目的在于增效和制毒,以适应临床之需。综观《伤寒论》113方,《金匮要略》262方,辨证立法严谨,治药服饮诸法精详。

今将著中常用之桂枝、麻黄、附子在炮制应用之诸点,进行探析,以窥一斑。


1、桂枝去皮析

读《伤寒论》太阳病篇第12条首列桂枝汤,至《金匮要略》妇人病脉证并治第22条温经汤,方中均用桂枝,有注去皮和未注去皮者。


投桂枝不去皮者,如桂枝人参汤、桂枝加黄芪汤、桂枝芍药知母汤、桂枝生姜枳实汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝龙骨牡蛎汤、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、温经汤等方,更有别切后下者。

然论中,同方而证治相同,桂枝于组方中所引起之功效亦同,而桂枝有去皮或不去皮者,凡十数条,去皮者出于《伤寒论》,不去皮者多见于《金匮要略》如苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、五苓散及其变方茯苓泽泻汤、桂枝加桂汤,小青龙汤及其变方小青龙加石膏汤,桂枝在各不同方中其所奏功效相同,而去皮与不去皮相并见者更为多见。

现代药理研究:桂枝含挥发油,主要成分为桂皮醛、桂皮油。

桂皮醛可扩张中枢和末梢血管,调整血液循环,使血液流向体表,并可刺激汗腺,通过发汗加速体温散失以奏解热之效,然其作用缓和。

桂皮油有镇静、镇痛之效,轻度刺激胃肠,促进消化,排除消化道积气,缓解胃肠痉挛疼痛。

桂枝煎剂或醇浸液对流感病毒,金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等有抑制作用,桂枝的有效成分挥发油主要存在于桂枝的嫩枝及皮部,去皮之木栓质中虽亦含有脂肪类物质,然挥发油成分含量较少,药效当然不如嫩枝及皮。

《本经疏证》云:“凡药须究其体用,桂枝能利关节,温经通脉此其体也……辛以散结,甘以补虚,故能调和腠理、下气散逆、止痛除烦此其用也。盖其用之道有六:曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中,其功之最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也”。

按桂枝汤之组合,以辛散之桂枝合和营敛阴之芍药,一散一收,调和营卫,然解肌发汗之力不足,故仲景于服药须臾,饮热粥,温覆以助阳气来复,随桂枝汤调和营卫,微促其汗而解风邪,饮粥温覆助汗说明桂枝并非纯汗药。

桂枝能否发汗,其发汗之机理为何,前人有“有汗用桂枝(汤),无汗用麻黄(汤)”之说。

析仲景立桂枝汤疗太阳病中风,系调和营卫,卫气和,风邪无所容,遂自汗而解,非桂枝专开腠理而发其汗也。卫有风邪,可病有汗,桂枝发其邪,卫和则表秘汗自止,即桂枝调和营卫,邪从汗解而汗自止,故有汗用桂枝,非桂枝能闭汗孔也。

麻黄汤、葛根汤诸方,以桂枝助麻黄,不须饮热粥以助汗,实因诸方之主药非桂枝而系麻黄,麻黄开肺泄邪之力强,桂枝、麻黄相须为用,以增强发汗之力也,故无汗用麻黄汤,以解表寒。

苓桂术甘、桂枝加桂、炙甘草汤、小建中汤、桂枝茯苓丸、温经汤诸方,皆取桂枝温经通阳也。

按桂枝的主要作用扩张中枢和末梢血管调整血液循环,改善和促进脏腑功能,即是温经通络,温阳化气之功效也。桂枝解肌发汗作用,实系建立在温通经络,温阳化气的基础上,通过调和营卫而产生的。故温经通阳为其主要作用。

综上所述,若以去皮之桂枝组合诸方,实违仲景用药立方之本意,笔者同意先哲张山雷之说“桂枝其效在皮,而仲景反去其皮,可悟为传抄之谬”。

桂枝不去皮,别切后下,符合古今有关桂枝药效之论述,系仲景组方之原旨。然近世部分医家处方尝见有桂枝木、桂枝心者,按此二者即桂枝去皮之木栓质也。虽似遵仲景法,实执泥于传抄之谬误也。

笔者应用桂枝,不须去皮,更主张后下为佳,既不失传统用法,又可保持有效成分之大部分,以奏温经通脉,温阳化气、调和营卫、解肌发表之功。



2、麻黄去节解

仲景用麻黄于诸发汗解表方,如麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、麻黄细辛附子汤等,均用去节麻黄。

古有“节者节也”之说,后一“节”字有节制的意思,故麻黄节有节制发汗之作用。陶弘景有“麻黄用之折除节,节止汗故也”。最早阐述了麻黄去节之涵意。

有关宣肺平喘咳,利尿退水肿诸方,如麻杏石甘汤、射干麻黄汤、越婢汤、越婢加半夏汤、麻黄附子汤,麻黄均未注去节,按诸方主治,重点不在发汗解表,做不须去节。

《本草正义》云:“麻黄虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪,风寒固得之而外散,即温热亦无不赖之以宣通”。

肺与皮毛相表里,风寒之邪伤及卫外之阳,从皮毛而入,温热之邪首先犯肺,均使肺气郁闭,发为伤寒或温病,均有咳喘之候。

麻黄发汗解表之本质,实为疏肺之郁,宣泄气机,泄肺不独疏散外来之邪,而恃以疏达肺金保全清肃之令,麻黄轻扬以开泄,肺气得宣,皮毛外邪得以疏祛。

麻黄作汗药,当与桂枝并行,相须为用,若不合桂枝,发汗力不专矣。麻黄汤、葛根汤、大青龙汤等发汗解表方之组合,均以麻桂相合,非单投麻黄也。

近世研究麻黄之有效成分主要在茎中,节无相反的药理作用,唯其含量上有差异,茎部多于节部。而麻黄根的功效,却与茎部相反,能止汗,使血压下降。

《医学衷中参西录》云:“麻黄带节发汗力稍弱,去节则发汗之力较强,今时用者,大抵皆不去节,至其根则纯系止汗之品”。是说正确,实临床实践经验之谈也。现世药肆,麻黄大都以去节之饮片供配方。

笔者应用麻黄,常书带节,主张去根不去节,为了不减低药效,只须按辨证权衡用量,如是可减少加工去节之不必要的人力物力浪费。



3、附子炮制释

附子大辛大热,有毒之品,制其毒,秦汉时代唯以火炮减毒。

附子回阳救逆、温培脾肾、散寒止痛,尤以厥逆亡阳重证不可少,并疗脾肾虚寒、泄泻水肿、风寒湿痹骨节疼痛等证。

仲景用生附子,尝见于四逆汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤等回阳救逆方中,与干姜相伍,不多杂它药,尤以四逆汤更以附子大者一枚,增量而又不炮制。

附子合守而不走之干姜共挟纯阳之性,奋至大之威,回阳于垂绝,越危于顷刻,药专力宏,奏效虽速,毒性亦大。

附子火炮,可减其毒,常与白术、生姜相合以走皮表,祛寒湿除痹痛。

温脾肾疗肿泻,方如桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤、真武汤、甘草附子汤、白术附子汤。

寒湿及阴凝之邪,阳虚则寒凝湿滞,术附生姜温脾肾以祛湿,振阳气以开结,不取善守之干姜,而取辛散善走不守的生姜以助阳,使阳伸湿去,阳布寒解,此益火之源,以消阴翳也。

附子生用配干姜,炮用配生姜,制方之意深邃,用心良苦,得效亦捷,实为后世师法。

然生附子之毒亦历历可见,然仲景书未见阐述,何耶!

近人研究,附子含乌头碱、乌头次碱、消旋去甲基乌药碱等成分。

其主要有效成分为消旋去甲基乌药碱,有明显之强心升压作用,故能改善循环,振奋心阳而奏回阳救逆之功;能兴奋垂体—肾上腺皮质系统以温脾肾,逐寒湿,镇痛消炎以疗痹痛。

然乌头碱对心脏有显著毒性,可致传导阻滞、心律不齐,甚至发生室性纤颤和停搏。

古时有以生附子、乌头粉作镞毒人,药用须经反复浸泡漂煮以减毒,使乌头碱含量减少。古之火炮减毒,不如今之漂煮法,当时历史条件限制也。

制附子经久煮多煎,乌头碱可分解为乌头次碱,乌头原碱,毒性则大减,使在通常用量之下发挥附子之功效,而避免毒性反应。

近世医者,生附子用者极少,内服均以制熟附子,用量亦制其小,免却中毒之弊。笔者用制熟附子于上述类方,量不过10克,均嘱应先煎2小时以上,减其毒,未尝见有中毒者。

综观上述所列,深思仲景用药治药,均有法度规范,千百年来,历代医家读仲景书,执仲景法,辨证论治,处方治药,诊病疗疾,活人无数,崇仲景为“医方之祖”。

笔者认为仲景以临床实际用药治药,为后世立绳墨规范,不足之处,系历史条件所限,未可责难,故仍是目前正在发展的“临床药学”之宗师。

今医者,忽视药治,识药者少,能制药者更鲜。虽明医理,辨治精当,药不应手,亦难全功。故医者当崇仲景治学之精神,结合临床,知药治药,始能进一步提高疗愈水平。

好了,今天的中医知识就讲到这里,希望对大家有所帮助!


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