杏林心声｜对于中医医案讨论规范的思考

医案是每个中医人临床足迹的真实记录，是中医理论知识转化为临床技能的重要体现。章太炎曾说“中医之成绩，医案最著”，一本好的医案，往往给读者或从诊治思路、或从用方把握、或从用药体会、或从疾病转归等不同的侧面给人以启发，因此，阅读医案，是一个中医成长的必经之路。

一个中医，在临证过程也会遇到一些有趣的案例，并真实地记录下来，临证日久，也就逐步累积成自己的医案集，从而，随时可以拿出一些案列，与好友讨论、分享，谈谈个人的诊治思路，听听好友的不同见解，在这分享与讨论的过程中，由于个人的知识体系、辨证思维、用方习惯等不同，会出现精彩的碰撞，然而，除了精彩，我们也会发现很多问题，而有些问题是可以避免的。

从最近的一个病例说起：

患者某，男，40岁，双手手指脱皮2月余，脱皮处是2月前起透明小湿疹，瘙痒剧烈，患者搔抓后皮肤破溃，2月来，历经中药外洗内服、西药抗过敏、外用激素软膏治疗无效，来我处就诊，症见：双手手指脱皮，皮肤干燥，瘙痒，容易出汗，以额头汗出为多，容易叹气（就诊时大概1分钟叹气5次），平素饮酒多，入睡困难，口苦，大便粘，大便不爽，小便黄，舌红苔黑腻，脉弦滑，余无特殊不适。

患者的四诊资料发到几个好友群，有些好友分析得精彩，特转录如下：

首先是吴奔：

表邪陷于胸中，胸中肺之主，气欲外出而不得，郁而为热，蒸于上，故面额汗出多，欲从少阳枢转而不得则叹气，少阳三焦不利则小便黄，三阳合病治从少阳，方用大柴胡汤加石膏。

其次是李润南：

少阳升发不利，阳明降气过早，两相抵触，发为痰湿聚留。痰湿阻隔中焦，肝气不疏，善太息而胸胁胀闷，大便粘滞而身体困重。故而汗出上，及表。但此汗具热邪之性，发出于手心主厥阴心包及少阴心经，诸疮痒疹皆属于心，此乃少阳不利，累及太阳之故，舌象不可参考，实乃前医误治所得，方用黄连解毒汤合温胆汤加减，并予外用一方。

最后是徐国勋：

太阴阳明风湿热表证，从中焦治，中焦宣痹汤加宣湿透阳去秽浊的菖蒲、砂仁之类的调换着用。

当然还有其他的朋友的各种意见，只是不全面。但是以上三个好友，基本把病因、病位、病机、方药囊括其中，也就是把辨证的基本要素包括其中，把三位的思路简洁化，可以得如下结论：

病因：

1、吴奔：郁热

2、李润南：痰、湿、热

3、徐国勋：风、湿、热

病位：

2、李润南：少阳累及太阳

3、徐国勋：太阳、阳明、表

方药：

1、大柴胡汤加石膏

2、黄连解毒汤合温胆汤加减

3、中焦宣痹汤加菖蒲、砂仁

分列三位仁兄的见解，不是突出谁的水平高低，是展示三种不同的思辨方法，思辨方法不存在对错，正是体现问题的不同侧面。当然，出现三种不同见解，还有很大的一个影响因素就是，我收集的四诊资料不全，而且每个医者，收集资料的方式、侧重点也往往不同，我们一般讲方随法出，法随证立，中医选方用药根据病因、病位、病机、病势的走向等因素，强调因势利导，所以治法就体现一个医者对疾病总体把握。

通过这次的讨论，我就在想，有没有一种模式，让参与讨论的人，对于同一个患者的病情，在求同存异的思辨过程中，找到某一种标准。想来想去，只能从辨证论治入手。

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，根据患者所有的四诊资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、病机、病位、病势等基本性质。而体现辨证论治的就是辨证方法，如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，所以的辨证方法最终的目的都是为了辨清疾病的病因、病位、病势等基本性质。那么我们讨论病案之前，就可以选定某一种辨证方法。

如以上这个病例，如果讨论之前，大家预定用六经辨证方法辨出该病的基本性质，那么辨证结果偏差可能不会大，即使大家对六经辨证的认识与掌握程度不同，对于同一个病人，不可能把寒辨为热，把虚辨为实。

这种方法，同样适用于阅读名家医案，比如我常读《临证指南医案》、《吴鞠通医案》，首先就会选定用三焦辨证和卫气营血辨证为主，某一病案，辨出是上焦病、是中焦病还是下焦病？是卫分病、气分病还是营血分病？然后再用脏腑辨证、六经辨证方法分析同一病案，最终可以得出六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等各种方法完全可以融合在一起，不同的辨证方法，都是反应同一疾病的不同的侧面，把不同的侧面结合起来，离全面认识疾病越来越近，就能提高对疾病认识的针对性，从而给出相应的处方，根据患者的病情的变化，处方有相应的进退，在这进退中往往能检验出不同辨证方法的融合程度，因此，从临床实用的角度来讲，我喜欢阅读有连续多诊的医案。

中医医案，从《史记·扁鹊仓公列传》雏形，唐朝的孙思邈《千金要方》中的零星记载、宋朝的许叔微《伤寒九十论》医案专著开始，历代都有不同形式、风格的医案著作出世，不胜枚举，各领风骚，而人生那么短，精力有限，选几本符合自己阅读风格的医案常读就足已，中医的生命力在于临床，只有自己独自临证，才不会被书本所惑、被所谓的名师所惑，独自临证是任何跟师、抄方、读书都替代不了的，一个中医的成长，必须内求，在临床疗效中内求，累积具有自己风格的医案。

作者简介

陈六福，执业中医师，中医经典教研室主任。2015年毕业于云南中医学院，现工作于云南建水县中医医院中医经典教研室，致力于中医经典经方的推广与临床运用。

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