【航海消化】美国人看病有点“烦

中国临床营养网（lcyycc）

作者介绍

朱海航

医师、消化病专家、内科学教授

《中国临床营养网》专家顾问

江苏省苏北人民医院大内科主任、消化内科主任

从医近40年，临床经验丰富，期望从医生视角致力于为朋友和病友提供更多消化系统疾病诊断、治疗和预防保健的科普知识。

美国人看病有点“烦”

来源：航海消化

已授权《中国临床营养网》转载

应Qiang Cai教授和Robert Luis Pompa 医生邀请,近期分别去美国亚特兰大Emory大学医院和底特律 Henry Ford 医院的消化科参观学习，通过门诊的观摩，透视了美国三级医院门诊体系，实地了解了美国人的看病过程。

三级医院只接受转诊预约病人

在美国，三级医院(Tertiary hospital)是综合性大医院，医护人员技术能力强，设施条件好，医院规模大，多数是大学附属医院。正常情况下感冒、发烧、拉肚子先由家庭医生处理，家庭医生大多是全科医生，有自己的诊所。当他/她处理不了时可向指定的二级医院或专科诊所转诊。二级医院或专科医院，可进行胃镜、肠镜、B超、CT等常规检查等，能够完成常见疾病的诊治，如诊断仍不明、治疗效果不好或需要特殊治疗时，才会向三级医院转诊（Referrals）。

图:美国亚特兰大Emory 大学医院门诊

图:美国底特律Henry Ford医院门诊

三级医院门诊预约约需一个月

大多数三级医院的门诊一般不能随时进入门诊（walk-in）需要预约（Booking register），二级医院会帮助病员通过电话、电子邮件进行转诊预约，预约时病员可以选择自已信任的医生，要求三级医院门诊预约时间不超过两周、医生每周出诊1-2天。但通常预约要一月左右，知名医生需要甚至更长时间。

图:美国亚特兰大Emory 大学医院鸟瞰

预约看病还要提前确认

完成预约后，三级医院门诊工作人员会提前1-2天与病员电话联系，确认和提醒门诊时间是否变化。许多消化疾病如慢性胃炎可能会经过休息和饮食调理后自然好转可取消预约，避免门诊号源的浪费。如果在24小时内取消预约或爽约，有的三级医院需要收取几十至上百美金费用。等待期间病员可由家庭医生继续指导或处理；如在预约期间病情发生突然变化，可随时去医院急诊，急诊是24小时开放，只要符合急诊标准即可就诊。

图:美国亚特兰大Emory 大学医院消化科门诊

首次就诊需要更多的时间

首次就诊病员应在预约时间提前半小时到达门诊服务台登记（check-in），工作人员核对病员的身份、社保号，病员要填写较为详细的表格，包括为什么要来医院、哪里不适、诊疗经过、过去疾病史、药物过敏史、家族史等资料。登记完成后在门诊候诊区等候，门诊无须专门去挂号。

护士陪同进诊室进行预处置

登记成功后，门诊护士将病员带到专门的单间诊室内，家属可陪同就诊，护士先给予病员测血压、脉搏、身高和体重等项目，帮助病员整理好病历资料，让病员和家属在诊室内等待医生，并将诊室门框上标记为预处置完成状态，通常由医生在3-5个诊室之间来回跑，看完一个再去下一个诊室。

医生进入诊室检查交流提出诊治意见

主治医生进入诊室后了解病员病史，完成问诊、体检、病历书写，综合分析后提出诊治意见，并与病员和家属沟通、知情告知同意诊治方案。许多医院可通过电子病历信息系统调阅既往病史资料。多数医院给高年资主治医生配有医生助理、专科培训医师或具有职业资职的护士来协助主治医生完成问诊、体检、资料汇总、病历书写等工作，提高了主治医生的工作效率。门诊结束前医生总要问上一句“还有什么问题吗？”如无问题相互握手再见。

护士协助处理医嘱与科普宣传

医生门诊结束后，病员和家属仍在诊室继续等待，门诊护士帮助处理医嘱后再次进入诊室，交给病员门诊病历、告知各项检查和治疗的预约时间和地点、取药方法和服用方法、下次复诊时间和各种注意事项，并进行疾病防治的科普宣传，同样最后也要问一句“还有问题吗?”如无问题后病员和家属方可离开。

门诊结束后病员按时间地址去完成医生开据的相关检查。美国医院没有药房，医生的处方会通过电子邮件发送到病员住处附近的药房配药，有些药房还提供送药到病员家里的服务。

门诊后病员与医院保持联系

门诊结束回家后，病员不用再来院取检查报告单，一般检查的结果医生助理或护士会将报告单结果通过电子邮件通知病员或家属，重要的检查结果如病理报告等，则由主治医师亲自发邮件或电话或信函通知病员或家属，并将诊治的情况通过电子邮件转发给转诊的医生。

病员或家属如有问题也可发电子邮件给医院与医生联系，如用药方法、复诊时间等一般问题可由护士或医生助理回复，如病情变化或下一步诊治方案通常由主治医生回复。

随着门诊病员数的不断增加，医生回复病员信息的工作量也会增加，个别病员在门诊一年后还会发邮件给医生，医生均要耐心回复。表面看上去医生每天门诊量不大，但回复病员邮件的工作量很大，医生也很辛苦。

门诊医疗费的保险支付

多数三级医院对持有医疗保险的病员门诊时只要出示社保号，经确认后不用挂号付费和缴费。门诊费用分为初诊、复诊和会诊三种，每种又分五个档次，其中会诊门诊费最高；收费多少由主治医生根据相对价值单位（RVS）评分系统对所诊治病员的难易程度进行确定，每次门诊费用各人不同，大多在100-250美金之间。门诊后统一由医院向保险公司收费，保险公司审核后向医院付费并向病员提供帐单。病员个人需支付一定比例的门诊费、检查费和药费（co-pay），自付的多少取决与参保公司和缴费额度高低。收入较低或特困群体的病员也可申请联邦医疗保险（medicare和medcaid）到指定医院就诊，自付很低或免费。也有少数保险公司或自费病员门诊前需支付一定数量的预付费。

保险公司对医疗费用的制约

美国医疗保险均是绝大多数是商业医疗保险，保险公司要求医院为客户提供最好的医疗服务才能争取更多客户，医院也必须提供好的医疗技术和服务才能争取到更多的保险公司定点，两者之间存在着密切的利益关联，保证了门诊病员医疗质量。保险公司限定医生每天门诊量不超过12-16人，每人门诊时间不少于30分钟，并对检查、药品、治疗和服务项目都有各种规范和费用限制。对未经转诊到二级或三级医院就诊病员的报销比例甚至可降到20%，个人自付部份大幅度上升，确保了三级预约转诊体系运行。美国医疗保险覆盖了门诊的费用，大多数小手术不用住院均在门诊的日间手术室完成。

宁静的门诊和优质的服务

专科门诊都设在专科内，如消化门诊与内窥镜中心在一起，既方便病员又方便医生。病员按预约时间来门诊，又不用排队挂号、缴费、取药，门诊后又不用来院取报告单等，减少了病员的来回往返医院次数，门诊区域显得格外安静。看病是在单独诊室内完成，医生有充足时间与病员交流，病员的隐私也得到充分保护。对外国病员，医院配有专门翻译或有专用电话联系翻译公司来帮助翻译和语言交流。门诊的次日，工作人员会打电话询问门诊后续工作安排和病员对门诊的满意度。走进医院没有一点消毒药水味，居家式的候诊区和诊室，各种健康宣教资料、报刊、杂志、免费wifi、电话、复印、饮水等各项设施满足了病员的需求，让病员感到温馨和放松。优质服务的背后是医院需要雇用较多文秘人员和护士与病员进行信息沟通、交流和提供各种服务。

美国也有方便快捷的门诊

前面所讲三级医院门诊必须转诊预约，不允许病员walk-in，现在少数三级医院和二级医院为方便病员门诊已可以walk-in，有些保险公司给予了支付，有些二级医院和专科诊所还提供了随时能门诊或急诊服务（immediate care 和urgent care ）。美国大型连锁药房CVS内还设有一分钟门诊（minute clinic），这些门诊医生也大多是全科医生，能够提供简单的疾病的处理，但大大方便了病员。

后记

在美国，严格的医护人员准入培训、薪酬和管理、现代化的医疗设施和医院环境、商业化运作的医疗保险、发达的银行个人信用，联邦政府的有效监管，成就了今天的美国高质量的医疗技术和服务体系。然而，昂贵的保险费用、相对的效率低下、奥巴马平价医疗保险遭遇特朗普执政后的否定，说明了美国医疗同样仍然存在悬而未解的难题。

（致谢Qiang Cai教授和Robert Luis Pompa 医生指导和提供了门诊相关信息）

中国临床营养网编辑部

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