营养支持 治疗中应唱主角

3月29日~4月1日，由中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主办，首都医科大学附属北京世纪坛医院与首都医科大学肿瘤学系联合承办的第六届全国肿瘤营养与支持治疗学术会议暨2018中国国际肿瘤营养学论坛、国际肿瘤代谢与营养学会第二届学术年会、中国肿瘤防治联盟肿瘤代谢与营养专业委员会第二届学术年会在北京召开。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员石汉平在会上梳理了我国临床营养事业发展的进程并提出了相关建议。

学科前进伴随理念变革

肠外营养自诞生起，就被视为高级营养支持方式而风靡一时。临床医生以能开展肠外营养为荣。但是，在大量使用过程中，人们逐渐发现肠外营养的一些弊端。人们在营养支持的实践中，对肠道的重要性有了更加清楚的认识。临床营养支持的方式已由肠外营养崇拜向重视肠内营养转变。

曾几何时，我们在宣传营养支持时总是对立地对待肠外营养、肠内营养，相互对抗，内外不和。目前我们已经认识到：肠外营养与肠内营养是相互依赖的互补体。营养治疗也从强调肠外营养、强调肠内营养向联合肠内、肠外营养转变，由强调独立应用TPN（全肠外营养）、TEN（全肠内营养）转向PPN（部分肠外营养）＋PEN（部分肠内营养）的联合应用。

学科理念的转变还有很多。比如，深静脉、高营养曾经是教科书的教义，是临床营养支持的金科玉律，主张高热卡营养支持。但是，人们在实际工作中发现，高热量不仅造成浪费，而且加重机体的代谢负荷，反而不利患者的康复。所以，目前营养支持的热卡量由强调高热卡（≥35Kcal/kg/d）向允许性低热卡转变。

此外，早年的肠外营养以单瓶输注为主。人们观察了单瓶输注的局限性，体验了混合输注的优越性，并发明了多腔袋，于是肠外营养输注的方式由单瓶输注、多瓶输注、向全合一（all-in-one, AIO）输注转变。

营养支持成为重要治疗

如今，越来越多的临床工作者认识到营养的重要性，认识到患者营养状态及营养支持对临床结局的重要影响。同时，无论肠外营养、还是肠内营养，如今可供选择的产品也越来越多，更好地满足了患者的不同需要。营养产品的功能也由单一的营养支持发展到提供营养、调节免疫与治疗疾病兼备。不仅如此，营养支持的时机由晚向早转变。手术后肠内营养的时机由传统的等待肛门排气向手术后早期（4~6小时）转变，强调早期肠内营养。早期肠内营养的主要目的在于维持肠道功能，肠道喂养越早，应激反应越小。对营养不良的患者，入院早期（3天内）营养支持（包括肠外、肠内）与延迟（1周）营养支持相比，患者临床结局改善更加明显。

从覆盖范围来看，我国早期的临床营养支持仅仅局限于北京、上海、南京等地几家大型教学医院，但是目前已经形成燎原之势，可谓遍地开花。临床营养支持的应用与实施由大城市、大医院走向小城镇、小医院。随着认识的提高，临床营养科已经由隶属于医院后勤部门的辅助科室变为临床核心科室，营养支持成为临床治疗的重要组成。

应对挑战须四方面强化

我国临床营养事业从无到有，从有到多，从多到好，从普及到提高，从推广到规范，取得了一系列成绩。但仍然面临严峻的挑战，主要表现在如下五个方面。

首先，地域发展不平衡。总体上说，东部地区好于西部地区，城市好于乡镇。其次，治疗不规范。再次，标准不统一。营养科建制、人员配备、隶属关系，营养支持对象的选择、营养支持的疗程、医疗保险对营养支持的覆盖范围等多方面缺乏一个省市乃至全国统一的标准。第四，应用不合理。应用不足与应用过度并存。最后，认识不充分。仍然有相当多的医疗管理部门、临床医务人员对临床营养支持的重要性认识不足。医学营养教育也没有得到医学院校应有的重视。

为了解决上述客观存在的问题，使我国临床营养支持事业在健康、合理、规范的轨道上快速发展，我认为，应该从四个方面强化推进。

第一，营养教育方面。医学院校的所有专业都应该开设临床营养课，增加临床营养课程的课时数量，将临床营养作为单独的课程进行教学，从而提高医学生的营养基础知识。这是解决问题的首要措施。

第二，指南学习方面。在蒋朱明教授的带领下，中华医学会肠外肠内营养学分会组织专家编写了临床营养指南，我们应该大力推介，认真学习，在实际工作中强调学指南、用指南。

第三，临床路径执行方面。营养支持也应该纳入临床路径执行，应该提高到与抗生素使用同样的地位，从而进行规范管理。认真制订营养支持的临床路径与各种操作规范，并在实际工作中严格执行。

第四，科研方面。我国临床营养支持受欧洲国家、美国、日本影响较大，总体上是跟在他们后面走，缺乏自己的成果。尽管临床实际使用量很大、很多，但是，我们从中提炼出来的有用数据与资料却很小、很少。在规范、合理应用的同时，加强临床营养研究势在必行，意义重大。（文/首都医科大学附属北京世纪坛医院主任医师 石汉平，本报记者王潇雨整理）

编辑制作：王宁