临床营养现状与挑战
经过半个多世纪的实践和研究，特别是近年来循证医学和精准医学的迅速发展，临床营养的理念获得不断更新、完善。目前，临床营养专家对营养不良的内涵、营养支持治疗的作用、肠外与肠内营养的选择、营养支持治疗的实施和管理等热点问题有了新认识。笔者认为：新观点、新理念将带来更多的实践、研究及技术进步，驱动临床营养朝着规范、精准的方向发展，更好地服务于人类健康事业。
1968年Wilmore和Dudrick在《美国医学会杂志》报道全肠外营养救治病例，开创了现代临床营养治疗的先河。经过半个多世纪的蓬勃发展，临床营养取得了巨大进步，营养支持已经成为临床疾病综合治疗的重要组成部分，甚至是关键措施。近年来，循证医学和精准医学的迅速发展给临床营养的实践和研究带来新的机遇和挑战，而临床营养理念的革新将是临床营养新发展的核心驱动力。笔者以全新的视野就当前临床营养的最新理念进行评述。
一、营养不良的再认识：更加关注机体代谢紊乱和疾病在营养不良中的作用营养不良从古至今一直是全世界的公共卫生问题。传统营养不良是指因营养素摄入与需求失衡，主要关注营养素摄入异常所导致的结果，包括营养过剩、营养不足以及维生素和矿物质等微量营养素的缺乏。随着研究者对机体代谢与预后关系的深入认识，营养物质供给不足并非营养不良的唯一原因，疾病状况、创伤应激及炎性反应等均可引起机体分解代谢增加，导致机体代谢紊乱及机体自身组织消耗增加。
上述因素均为营养不良发生的重要因素。事实上，由于营养素摄入不足引起的营养不良很容易通过营养支持得以逆转和纠正。但在疾病分解代谢旺盛期，能量负平衡及负氮平衡却无法单独通过营养支持得以逆转，即使摄入大量营养物质也无法纠正，只有在有效控制原发病，炎性反应结束，机体进入合成代谢阶段，才能有效恢复消耗的机体组成。因此，欧美营养学会近期把营养底物失衡，造成人体形态（体型、体格大小和人体组成），机体功能和临床结局产生可观察不良影响的一种状态定义为营养不良，重点关注机体组成变化及临床预后的影响。
营养不良诊断是临床营养治疗的基础，但随着营养不良定义的更新，其诊断标准也一直在修正、补充和调整。2018年9月，全球（营养）领导人发起营养不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）最新评定（诊断）标准，GLIM标准主要内容是将营养不良评定（诊断）分为营养筛查和诊断评定2个步骤。
第一步是营养筛查，强调应用经过临床有效性验证的营养筛查工具进行营养筛查。该标准列出营养风险筛查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）、营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和微型营养评定-简表（mini-nutritional assessment short form，MNA-SF）作为主要筛查工具。
第二步是在筛查阳性的基础上对病人进行营养不良评定（诊断）及严重程度分级。营养不良评定（诊断）标准内容有5项，包括3项表现型指标（非自主性体质量丢失、低BMI、肌肉量降低）和2项病因型指标（降低的食物摄入或吸收、疾病负担或炎症）。GLIM标准评定（诊断）营养不良至少需要符合1项表现型指标和1项病因型指标。
另外需要进一步根据3项表现型指标对营养不良的严重程度进行等级划分。GLIM标准的建立使国际对营养不良评定（诊断）逐步达成共识，目前已有部分国家或地区对其在多种疾病中进行了有效性验证。这有利于全世界不同国家、地区统一营养不良的定义和诊断标准，方便学术交流，并推动未来对营养不良评定（诊断）进一步修订、完善。
二、临床营养的作用：是支持更是治疗措施营养支持一词最先由美国外科医生Wilmore和Dudrick于1968年在其标志性论文中以标题形式提出，一直沿用至今。经过半个多世纪的发展，随着免疫营养（药理营养）和滋养性营养等概念的提出和实践应用，临床营养不仅只是提供支持的手段，早已成为现代临床治疗的一部分，甚至成为某些疾病的有效治疗方法。2009年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）在其出版的营养指南中正式以标题形式提出营养支持疗法。2017年ASPEN在其更新的营养指南中，以营养治疗形式提出。
同样，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）在其最新几项指南的关键词和全文中使用营养治疗，而未使用营养支持和营养支持治疗这两种提法。尽管是两字之差，反映的却是理念的改变。临床营养作用已由当初的单纯补充营养转变为通过合理、有效地提供合适营养底物、选择正确喂养途径和时机，调节机体代谢过程，维护机体重要器官功能，提高病人救治成功率。近年，研究者试图通过代谢组学的改变特征认识严重疾病打击后机体营养与代谢调控失衡的本质。
作者：吴国豪
文章来源：中华消化外科杂志,2021,20 (01)
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