肝硬化并发症治疗方案
昨天我们讲述了肝硬化分期以及并发症临床表现的情况，今天就来讲讲肝硬化并发症的治疗问题，主讲腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病的治疗！
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腹水的治疗
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卧床休息，有助于静脉回流。
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低盐饮食，氯化钠摄入量控制在3克/日以内，严格控制钠的摄入量后，不必控制水的摄入。
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适当营养。如果患者肝功能耐受，适当摄入优质蛋白。
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利尿剂的应用。初治患者，提倡应用作用缓和的螺内酯、双氢克尿噻等，如果效果不著，复治患者可以应用强效利尿剂呋塞米、托拉塞米等。但后者容易迅速减少尿量，导致有效循环血量迅速减少，诱发肝肾综合征。
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静脉输注白蛋白。对于严重低蛋白血症患者，必须迅速提高血浆渗透压，才能有效减少腹水。
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腹腔穿刺放腹水：
放腹水指征：顽固性腹水，或出现压迫症状，或存在腹腔感染等可以腹腔穿刺放腹水。1次可以抽取1000-3000ml，或者更多。根据情况可以每2-3天1次。放腹水后由于液体大量丢失，及腹腔压力减小，循环血量受到影响，会诱发肝肾综合征，因此，放腹水后必须静点白蛋白。严格无菌消毒操作，腹腔穿刺后可以不用抗生素。
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腹水体外超浓缩自体回输（EUR）。一般于2-3小时内放出腹水5000-10000ml，经过超滤或透析浓缩至500-1000ml，静脉回输。比较好的设施，可以浓缩20倍。
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经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）。旨在降低门静脉压，减少腹水的渗出。
肝硬化可以出现血性腹水，应警惕癌性腹水的可能，寻找出血病因。
腹水患者护理
1、饮食方面
a、适当营养。如果肝功能代偿期，应高蛋白饮食，以利病情恢复。
b、低盐饮食。避免过多摄入钠盐，造成钠水潴留。每日氯化钠摄入量3克以内。
c、避免粗糙、难消化食物 硬的食物，如虾皮、炸鱼、瓜子等易导致食道、胃底静脉破裂出血；韭菜、生葱、生蒜，易刺激胃酸分泌，诱发出血。
d、注意饮食卫生，避免着凉，上呼吸道感染、感染性腹泻会诱发或加重腹水。
2、病情观察要点
a、有无性格、行为改变；
b、症状变化，如腹胀、食欲等；
c、尿量、腹围、体重变化；
d、大便次数、形状、颜色等。
食道、胃底静脉曲张破裂出血的预防
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药物
（1）无食管静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防。
（2）轻度食管静脉曲张若为Child-Pugh B、C级或红色征阳性，推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，不推荐使用非选择性β受体阻滞剂。
对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性β受体阻滞剂者，应定期复查胃镜。
（3）中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者(Child-PuglI B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性β受体阻滞剂或EVL预防首次静脉曲张出血。出血风险不大者，首选非选择性β受体阻滞剂，对非选择性β受体阻滞剂有禁忌证、不耐受或依从性差者可选。
（4）普萘洛尔起始剂量为10 mg、每日2次。可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25 mg、每日1次。如耐受可于1周后增至12.5 mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20 mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量。应长期使用。
应答达标的标准：HVPG≤12 mmHg或较基线水平下降≥10％。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者。若不能检测HVPG应答。则应使静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50一60次／min。
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侵入性干预措施
（1）内镜下硬化剂注射治疗(EIS)用于食管静脉曲张，疗效并不突出，已被放弃。
（2）门．体分、断流术预防：门．体分、断流手术均通过降低门静脉压力而减少首次出血风险，但其肝性脑病发生率明显升高，病死率反而增加。
（3）经颈静脉肝内门一体分流术
(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)和分流手术原理相似。
（4）经脾肝穿胃冠状静脉栓塞术。
（5）脾大、脾机能亢进脾动脉栓塞治疗。
肝性脑病的治疗
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基础疗法
a、控制饮食中的蛋白质，0.5g/kg,植物蛋白为主；
b、维持正氮平衡和液体平衡。热量1200～1500千卡/日，液量1500 ～2000ml/日。
c、维持电解质及酸碱平衡
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预防和处理各种并发症
a、预防和及时处理消化道出血
b、预防和控制各种感染
C、避免使用可能加重肝性脑病的药物
d、治疗便秘
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降氨疗法
a、抑制肠道菌丛
b、酸化肠道
C、谷氨酸钠和精氨酸
d、鸟氨酸-门冬氨酸
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支链氨基酸疗法
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脱水疗法 甘露醇等
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纳洛酮
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血浆置换疗法