【营养美学】慢性阻塞性肺疾病的5步营养管理策略

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根据世界卫生组织发表的一项研究，预计至2020年，慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）的全球经济负担将跃居所有疾病的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》，中国40岁以上人群中COPD发病率高达9.9%，也就是说每10个人中约有1人患病。已有研究发现，饮食可能与COPD的患病风险有一定的相关性。COPD患者常伴有不同程度的营养不良，对COPD患者进行必要的营养治疗，是COPD综合治疗中重要的组成部分。那么无论在临床或者社区，我们对COPD患者的营养管理都需要流程化的思路（参考），接下来笔者将分5步骤介绍COPD的营养管理流程。一、营养筛查与评估1.为什么COPD容易出现营养不良？长期能量摄入不足和（或）能量消耗增加，会导致患者营养状况恶化。COPD合并营养不良的机制十分复杂，患者的情况也并非完全一致，大多数为多因素共同发生作用。①由于心、肺功能不全，进食活动受限，中晚期或急性发作期食欲锐减，因此导致能量摄入严重不足。②易出现胃肠道淤血和积气，以及胃肠道菌群紊乱，从而胃肠道消化吸收功能障碍。③某些药物影响患者对营养素的吸收或利用。④COPD患者具有超高能量代谢的特点，其基础能量消耗、运动生热效应、食物的热效应均比正常人为高。⑤患者常合并呼吸道感染，在感染时机体产生应激反应，会引起机体糖原分解和糖异生加速、脂肪动员及周围组织蛋白质分解增加。2.营养不良对COPD患者的影响？①营养不良可降低呼吸机的肌力和耐力，使之容易发生疲劳，通气驱动降低，且常出现细胞免疫功能下降及分泌型IgA减少，从而诱发肺部感染。②低蛋白血症常加重肺水肿，而且常见的电解质紊乱如低磷血症、低钾血症等也进一步加重呼吸肌的功能紊乱。③一项研究表明，营养不良的COPD患者5年死亡率为49%，较未伴有营养不良的COPD患者的死亡率明显上升。3. 如何对COPD患者进行营养风险筛查和营养不良评估？对COPD患者常规需要进行营养风险筛查和营养评估，可以运用NRS2002、MNA、SGA法结合其他综合指标进行营养不良的筛查、评估和诊断。2015年ESPEN（欧洲临床营养和代谢学会The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)对营养不良诊断标准发表了专家共识：通过营养筛查（NRS-2002、MNA-SF或MUST）发现营养风险的患者，符合下述3条中的任何一条，均可诊断为营养不良。①体质指数＜18.5Kg/m²②非刻意的体重下降，与平时体重相比，任何时间的体重下降＞10%，或3个月内体重下降＞5%，同时，年龄特异性低BMI，＜70岁，BMI＜20.0Kg/m²，≥70岁，BMI＜22 Kg/m²③去脂体质指数降低，女性＜15 Kg/m²，男性＜17 Kg/m²二、设置营养治疗目标1.营养治疗的目标和原则？维持患者良好的营养状态、维持理想体重，增强呼吸肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力。营养治疗原则少量多餐，高能量优质蛋白质，适当增加脂肪量。2.患者的营养素的具体方案是什么？①供给充足的能量，纠正营养不良②降低碳水化合物的摄入，减少CO2的生成③提高脂肪的摄入比例④增加蛋白的供给，促进正氮平衡⑤维生素和矿物质⑥水三、营养治疗方案及途径1.经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用口服营养补充。2.当患者有严重的功能紊乱或其他原因无法进食，可以选择部分肠内营养结合部分肠外营养或全肠外营养。3.肠内营养是首选的营养治疗途径，可选择标准型全营养配方或者COPD患者专用的特定全营养配方制剂。四、饮食操作和健康教育1.餐次每日可供给4-5餐，每餐间隔2-3小时。饮食宜软烂，以易于消化、吸收。2. 食物选择为了适当降低碳水化合物的供能比例，减少CO2的生成，降低肺功能负荷，应适当限制谷薯类食物的摄入量，如米、面、糕点、甜食、粉条、粉丝、薯类等，适当增加肉、蛋、奶等动物性食物摄入。3.脂肪选择COPD患者可适当增加脂肪功能比例，中链脂肪酸（MCT）胃肠负担轻，消化吸收较普通长链脂肪酸容易，可每天摄入适宜量的富含MCT油脂。4.烹饪方式宜选择清炖、蒸、拌、白切等，而煎、炸、烤、烧的烹饪方法，以及辛辣刺激的调味品都不合适COPD的患者，保证食物质地软烂，口味清淡，容易消化，不对呼吸道造成刺激。5.低盐饮食无论在何种状态不宜为患者提供较多的钠盐，饮食中减少食盐的摄入量。6.COPD稳定期1日食谱推荐全天能量2098kcal、蛋白质94g、脂肪80g、碳水化合物264g。营养治疗的监测是营养治疗的重要组成部分，主要包括2部分：①了解营养治疗的效果，②发现和处理可能出现的并发症。最后，COPD预防和维持治疗的其他要点：1.戒烟
2.药物治疗3.疫苗接种（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）4.肺康复训练
5.吸入装置使用技术指导6.氧疗7.其他慢性病的评估与治疗等等。