疾病营养丨肠内营养结合补充性肠外营养对机械通气患者营养指标的影响

营养状况是机械通气患者病情发展连锁反应中非常重要的评价指标。对危重患者营养状况的实施干预，可延缓病情发展甚至使病情出现转机。本研究通过分析肠内营养结合补充性肠外营养对机械通气患者营养指标与VAP发生率的影响，为机械通气患者选择一条较为合理的营养供给途径。

一、资料与方法

收集自2014年9月～2015年10月在石河子大学医学院第一附属医院重症医学科住院的机械通气患者，住院时间大于7d。共100例，其中男68例，女32例，年龄在18～80岁，平均年龄（68.13±11.21）岁。APACHEⅡ评分为（20.8±1.38）分，病因包括AECOPD（44例），心血管疾病（16例），胸腹部外伤（14例），创伤性休克（9例），脑血管疾病（7例），有机磷农药中毒（1例），其他（9例）。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

诊断标准：根据中华医学会呼吸病学分会确定的VAP诊断标准，即：使用呼吸机通气48h后；胸部X线提示肺部有浸润阴影或出现新的炎性病变；体检肺部可闻及湿性啰音；同时满足下列条件之一：外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4.0×109/L；体温＞37.5℃；呼吸道内有脓性分泌物；从患者支气管分泌物中可以分离出病原菌。纳入标准：所有患者均需经口气管插管或气管切开，且经鼻胃管行肠内营养；住院时间大于7d。排除标准：严重心脏、肝肾功能障碍及内分泌疾病，住院时间不足7d。

分组需要实施鼻胃管或肠外营养途径进行营养支持的机械通气患者，总热量目标按30kcal/（kg・d）给予能量供应，时间大于7d。随机将患者分为EN组和EN+补充PN组。

EN组：在患者行气管插管或气管切开后立即给予肠内营养，根据患者的胃肠功能状况和基础疾病选择能全力，瑞先或瑞能等营养混悬液。均使用营养泵匀速泵入，根据患者的消化吸收情况，每日调整营养液的总量及速度，逐渐增加目标营养量，在第4d达到30kcal/（kg・d）。

EN+补充PN组：在气管插管或气管切开后行鼻胃管给予肠内营养混悬液，每日评估患者能量摄入量，在入院前3d内未能达到总热量目标量，则在第4d开始给予补充性肠外营养，经锁骨下中心静脉进行输注营养混合液，包括葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、和微量元素按照合适比例配制，加入3L袋中制成营养混合液。要求总热量在第4d达到目标喂养量，即30kcal/（kg・d）。

二、结果

两组间营养支持前后营养指标的比较，见表1。

两组间VAP发生率的比较，见表2。

三、讨论

机械通气通过提高氧输送、肺保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段之一。重症患者常处于应激状态，出现负氮平衡。同时糖和脂肪代谢受到影响，丘脑-垂体-靶腺功能紊乱，内分泌功能失调，从而容易并发VAP以及多器官功能衰竭，危及患者生命。

前白蛋白通常作为评价短期内机体营养状况变化的指标。机体内前白蛋白主要由肝脏细胞合成，由于其半衰期短（2d）。血肌酐是由肌肉组织当中的磷酸肌酸和肌酸经过代谢产生的，其高低并不受蛋白饮食的影响。因此，血肌酐的含量很大程度上取决于肌肉含量的多少，而营养不良的患者常存在肌容量减低的情况[4]。本研究显示EN+PN组前白蛋白水平高于EN组，7d后差异有统计学意义，提示血清前白蛋白水平可作为反映机械

通气患者早期机体营养状况改变的敏感指标，EN+PN有助于改善机体前白蛋白水平。本研究结果显示，营养支持7d后患者的血肌酐水平均较营养支持前有所升高（P=0.03）但无肾功能不全的发生，提示EN+补充性PN在稳定肾脏功能、保护重要脏器方面具有优势。

呼吸机相关性肺炎（VAP）是最常见的ICU获得性感染。VAP导致病死率增加、住院时间延长及住院费用增高。本实验结果显示，EN组发生VAP18例，EN+补充性PN组发生VAP9例。两组间比较有明显差异（P=0.03）。这可能是因为EN+补充性PN较早的达到目标喂养量（第4d），改善了机体的营养和免疫状况，同时保护了肠道的正常功能，防止了肠源性感染的发生。

综上所述，肠内营养结合补充性肠外营养可以有效满足机体在危重症急性应激打击下的能量及代谢需要，促进机体细胞修复、降低VAP的发生率、改善器官功能、纠正机体负氮平衡状态、促进机体恢复正常生理状态，并且不会加重重要脏器功能负荷。