手术加速康复路径中肠内营养实施建议
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。随着ERAS理念不断发展完善，广泛应用于各种手术，如肝胆胰/胃/食管/结直肠手术、胸外科手术、妇科手术、骨科手术、泌尿外科手术、甲状腺切除手术等。
营养治疗贯穿于围手术期ERAS整个过程，术前营养不良增加术后并发症，延缓胃肠功能恢复，增加住院时间；合理的营养治疗可以降低手术应激，有效保存瘦体组织，降低围手术期并发症的发生率和死亡率。
术前存在营养风险，首选肠内营养
外科手术患者营养不良患病率为20％～80％，因此，对手术患者进行营养风险筛查是至关重要的。有许多营养风险筛查工具应用于住院患者，但对于手术患者最佳筛查工具未达成共识。美国康复协会指出，建议手术患者使用术前营养评估工具（PONS）进行营养风险筛查（图1）。
当PONS评分＜1且白蛋白＞30g/L时，围手术期患者存在低营养风险。术前应鼓励患者选择富含优质蛋白质的食物（如鸡蛋、乳类及制品、瘦肉、鱼肉）及复合碳水化合物含量多的食物。手术患者从日常饮食中未能达到能量（25kcal/kg.d）和蛋白质（1.5～2.0g/kg.d，通过标准体重调整后1.0g/kg.d）需要量，建议患者进行口服营养补充（ONS）或免疫营养治疗（IMN）。
当PONS评分＞1或白蛋白＜30g/L时，围手术期患者存在高营养风险，建议进行ONS或IMN。当口服不能满足营养需要或合并肠梗阻时可行肠外营养支持。术前营养治疗时间一般为7～10天，严重营养风险患者可能需要更长时间的营养治疗，以改善患者营养状况，降低术后并发症发生率。
02术前禁食6h，禁饮2h
传统观念认为，术前10～12h开始禁食，结直肠手术患者禁食时间更长。研究表明，能自主进食液体的患者，术前口服含糖饮品减轻应激反应，促进胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性，从而减少术后胰岛素抵抗、高血糖、蛋白质丢失、体重减轻和肌肉功能受损，缓解紧张情绪，减少术后恶心呕吐的发生。
除了急诊手术、肠梗阻、病理性肥胖、怀孕、胃食管返流及胃排空障碍者、气道管理可能困难的患者、糖尿病患者（相对禁忌）外，择期手术患者按美国ASA禁食指南推荐的术前优化禁食禁饮的方案执行（表1）。术前推荐口服含碳水化合物的饮品（以麦芽糖糊精为主），通常是在术前10h给予患者饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。
术后早期肠内营养或经口进食
术后早期经口进食及口服营养补充剂，给予量是需要量的1/4～1/3，旨在滋养肠黏膜，维护肠黏膜屏障，恢复肠蠕动和吸收功能，防止菌群失调和异位，不提供营养。待肠功能恢复正常（约3～5天，视手术种类而定）后，营养支持主要是提供营养物质，促进患者康复。患者一旦恢复通气，可从流质饮食过渡至半流饮食、软食，摄入量根据胃肠耐受情况逐渐增加。当经口进食能量摄入少于推荐量的60%时，应鼓励患者口服肠内营养制剂，出院后继续口服营养补充。不同手术术后进食时间及方式见表2。
加速康复外科的营养处理流程
在ERAS措施中，都重视预防手术并发症，减少手术应激反应（如胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱），其中营养是重要措施之一。营养处理应贯穿围手术期的各个阶段，即术前、中、后三个阶段（表3）。值得注意的是，在ERAS过程中，主要是以病人手术康复为终点，未考虑某些患者（如肿瘤患者）术后继续化疗。这些患者在治疗过程中出现并发症，营养治疗将是一个重要措施，首选肠内营养。必要时，可为这些患者术后建立肠内营养通道，行经皮内镜下胃造口置管术（PEG）/经皮内镜下胃造口空肠置管术（PEJ），保证患者营养状况良好。
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