疾病营养 | 肠内营养支持对食管癌放疗患者营养状态和放射损伤的影响
食管癌(EC)是国内外常见的一种消化道肿瘤，我国是食管癌的高发国家，主要病理类型为鳞状细胞癌。近年来世界范围内每年新增病例30余万，其中中国发病人数15万，发病率位居男性肿瘤第4位和女性肿瘤第8位。放射治疗是食管癌重要综合治疗手段之一，在杀伤肿瘤细胞的同时也伤及机体正常细胞，治疗期间患者常自觉唾液减少、咽喉疼痛，并出现了口腔黏膜炎、放射性食管炎等不良反应，影响患者正常饮食摄入。放射治疗的不良反应会引起不同程度的营养不良，导致放疗耐受性下降，治疗延缓或中断，因此保证食管癌患者放疗期间的营养状况尤为重要。经鼻十二指肠营养管置入术是通过在透视引导下经鼻腔置入十二指肠营养管，通过管腔注射营养物质为进食困难的食管癌放疗患者提供营养支持。本文选取我院46例食管癌放疗患者，研究分析通过经鼻十二指肠营养管置入术进行营养干预对食管癌放疗患者营养状态和放射损伤的影响。
一、资料与方法
选取2015年6月至2016年12月间于我院行根治性放疗的食管鳞癌患者46例，均经病理检查明确诊断为食管鳞癌。采用数表法随机分为营养组和常规组，每组各23例。营养组中男性19例，女性4例，年龄41～74岁，平均(57．2±5．8)岁;TNM分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例。常规组中男性20例，女性3例，年龄40～74岁，平均(56．7±6．2)岁;TNM分期:Ⅰ期1例，Ⅱ期11例，Ⅲ期11例。2组患者在性别、年龄、肿瘤临床分期、一般情况等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。2组患者均采用相同的放疗方法，其放射剂量、放射时间均相同，且所有入组患者均了解本研究内容并签署知情同意书。
入组标准:
(1)病理确诊为食管鳞癌，拟行放疗;(2)年龄≤75岁;(3)卡氏功能状态(KPS)评分≥60分;(4)预计存活时间为半年以上;(5)肿瘤无远处转移;(6)无其他严重基础疾病或其他肿瘤病史;(7)无明显经鼻十二指肠营养管置入术禁忌证;(8)有完整病史和联系方式。
方法:
(1)营养支持方案:对营养组患者生命体征、近期饮食、通过经鼻十二指肠营养管置入术行肠内营养的耐受程度进行评估，并与患者就肠内营养支持对患者预后的影响及经鼻十二指肠营养管置入术的目的、并发症、注意事项进行充分沟通，缓解患者紧张和焦虑等不良情绪，提高患者依从性，避免患者产生抵触情绪。
(2)营养组:患者放疗前于介入科完成透视引导下经鼻腔置入十二指肠营养管，术后请营养科会诊，营养师依据患者年龄、性别、身高、体质量计算患者每日需要的能量，制定肠内营养方案。由营养护士指导患者家属经十二指肠营养管每日分次注入肠内营养液。首次剂量为50ml，温度约为37℃，输注后密切观察患者有无不适反应，若出现呛咳、呼吸困难，及时对症处理，若无明显不适则逐渐加量。每次输注结束后需用生理盐水对管道进行冲洗，防止管路堵塞。密切关注患者排便情况，动态监测电解质，必要时请营养科会诊及时调整肠内营养方案。
(3)常规组:由主诊医师自行决定营养方案，以流质、半流质饮食为主。必要时给予补液，以葡萄糖、氨基酸、维生素(B1、B2、C)为主。
观察指标:
检测并记录放疗前后所有入组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和体质量各项营养学相关指标。依据ＲTOG急性放射损伤分级标准记录所有入组患者放射性口咽粘膜反应、放射性皮炎和骨髓抑制情况。
二、结果
1. 营养组患者治疗前后各项营养学指标情况比较
营养组放疗前与放疗后血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和体质量等营养学指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2. 常规组患者治疗前后各项营养学指标情况比较
常规组放疗后血红蛋白、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白和体质量等营养学指标明显低于放疗前，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。
3. 2组患者放疗后的急性放射性损伤情况
常规组患者3级放射性口咽粘模反应和2级放射性皮炎较营养组增多。营养组9例患者未出现骨髓抑制，其余多以1级骨髓抑制为主，而常规组患者全部发生骨髓抑制，其中3级骨髓抑制4例。常规组与营养组相比，高级别急性放射性损伤发生率较高。见表3。
三、讨论
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，放疗是食管癌综合治疗的重要手段之一。放疗后会导致口咽或食管黏膜反应，影响患者正常进食，从而导致营养不良。放疗后患者组织器官修复能力下降，临床并发症发生率升高，其治疗耐受性降低，从而影响抗肿瘤治疗效果，严重影响患者预后及生存质量。有研究表明，头颈部肿瘤患者的前白蛋白、转铁蛋白等营养学指标与放疗急性毒性反应呈负相关，合理的临床营养支持可降低放疗急性毒性反应发生率，而且改善患者营养状况可提高放疗疗效，并改善预后。据此笔者将营养支持应用于食管癌放疗患者对其营养状态和放射损伤的影响进行了前瞻性对照研究。
欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南推荐，非手术肿瘤患者能经口进食但摄入不足时，可口服营养液补充或管饲。当患者因治疗需要无法经口或不愿经口摄食，或摄入的食物不足以满足生理需要，且胃肠道具有一定功能时，均可经导管进行肠内营养。肠内营养(EN)是经胃肠道提供患者代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，肠内营养有口服和经导管输入2种途径，其中经导管输入包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。鼻胃管容易发生反流和误吸，造成反流性食管炎和吸入性肺炎等严重并发症。胃空肠造瘘术属有创操作，费用较高，患者不易接受，且有造瘘口感染、渗液、肠梗阻和肠瘘等并发症发生可能。经鼻十二指肠营养管基本可以避免反流和误吸的发生，且操作简单，相对无创，因此笔者选用了经鼻十二指肠营养管这种肠内营养方式对患者进行营养干预。
本研究从46例食管鳞癌患者中随机抽取23例患者，通过经鼻十二指肠营养管进行营养支持，后分别对营养组和常规组放疗前后的各项营养学指标进行配对检验。结果显示，营养组患者放疗前后各项营养学指标差异无统计学意义，而常规组患者放疗后各项营养学指标低于放疗前，营养组患者高级别放射性损伤低于常规组。因此笔者认为通过经鼻十二指肠营养管置入术进行肠内营养可以为食管鳞癌根治性放疗患者提供良好的营养支持，提高患者治疗耐受性，降低急性放射损伤反应发生率。
经鼻十二指肠营养管管腔较细，营养物质应选择流质，每次输注结束后需用生理盐水对管道进行冲洗，防止管路堵塞。本研究23例患者中有2例因输注浓度较大的汤液导致营养管堵塞，后经反复冲管并用链激酶溶解后复通。治疗过程中动态监测患者电解质和一般情况，未发现患者出现电解质紊乱、腹泻、误吸、反流、脱管、胃潴留、恶心呕吐等并发症。
因此对行放疗的食管鳞癌患者，通过经鼻十二指肠营养管置入术可提供良好的营养支持，改善患者机体功能，减少放射性损伤，提高患者生活质量，且操作简单方便，相对无创，价格低廉，并发症发生率低。患者更容易接受，是一种安全、方便、有效的肠内营养支持方式。笔者拟继续对入组的46例患者进行长期随访，进一步评价经鼻十二指肠营养管置入术行营养支持对食管鳞癌患者预后的影响。