2 型糖尿病的医学营养治疗

要点提示：

•2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成。

•应在评估患者营养状况的前提下，设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

一、医学营养治疗的目标

参考美国糖尿病学会（ADA）2017膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南（2015）的要求，确定糖尿病医学营养治疗的目标：

1. 维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。

2. 供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。

3. 达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。

4. 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。

二、膳食营养因素

（一）能量

1. 糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。

2. 超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800 kcal/d)的营养治疗。

糖尿病肥胖患者，不建议长期节食（低能量摄入）减肥！应在专业医生或者营养师指导下进行控制体重！

（二）脂肪

1. 膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。

（油脂，可以选择富含多不饱和脂肪酸的植物油如，山茶油、橄榄油等等，肉类可以适当选择一些瘦肉、鱼肉等来代替肥肉）

2. 饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。

3. 参考中国居民膳食指南（2016），应控制膳食中胆固醇的过多摄入。

（三）碳水化合物

1. 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%。对碳水化合物的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节。

（碳水化合物的主要来源为：谷薯类，应以粗粮为主，薯类为辅。减少精加工面谷薯类的摄入）

2. 低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑血糖负荷。

（低GI值的食物也不能放开肚子过量吃，还应考虑血糖负荷GL）

3. 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致TG合成增多，不利于脂肪代谢。

（严格控制白砂糖（蔗糖）等糖的摄入。甜食优先选择甜味剂产品）

4. 定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。

5. 控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。

（添加糖摄入供能应控制在10%，建议在5%以下）

（四）蛋白质

1. 肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。

2. 推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1，过高的蛋白摄入（如>1.3 g·kg-1·d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

3. 推荐摄入范围内，单纯增加蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。

（五）饮酒

1. 不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

2. 女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）。每周不超过2次。

3. 应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。

（六）膳食纤维

豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5 g纤维）、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即10~14 g/1 000 kcal。

（七）钠

1. 食盐摄入量限制在每天6 g以内，每日钠摄入量不超过2 000 mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量。

（合并高血压根据血压情况更需要严格控盐3-5g以内）

2. 同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等。

（八）微量营养素

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应预防维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。

（九）膳食模式

不同的膳食干预模式要求在专业人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），设计个体化的饮食治疗方案。

合理膳食模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病风险20%。

6项大型队列研究和21项随机对照试验的Meta分析：每天摄入48~80 g 全谷物，2 型糖尿病发病风险降低26%。此外，Meta分析多个国家研究的43万人群，高畜肉摄入增加2型糖尿病发生风险20%，因此，建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、肾功能以及营养状况的变化。

三、营养教育与管理

营养教育与管理有助于改善糖耐量，减低患者发展为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病患者慢性并发症的发生。应对糖尿病患者设立教育与管理的个体化目标与计划。

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本文节选《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》