皮定宇:2则医案,抓住中医治疗失眠的根本法则
在第九期“讲透经方”大师班中，有几位优秀的学员，将听教授讲课后的所学所得，和临床上应用有效的医案分享给大家。
小师妹整理好了分享内容，接下来，就让我们一起看看这位学员的精彩分享：
分享学员：华医世界私塾班班长皮定宇。
分享课题：柴桂温胆定志汤治疗不寐案。
学员简介-皮定宇
华医世界私塾班班长，国医大师张大宁教授入室弟子。
北京冲和堂中医药研究院院长。
柴桂温胆定志汤治疗不寐案
01
概念
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。
主要表现为睡眠时间、深度的不足。
轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。
重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。
02
辨证要点
不寐辨证首分虚实。
虚证：多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。
实证：为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。
次辨病位，病位主要在心，与肝、胆、脾、胃、肾相关。
如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；
脘闷苔腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛；
心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；
面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失养；
心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚等。
03
治疗原则
治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中。
虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。
在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。
柴桂温胆定志汤是著名伤寒大家郝万山教授集行医五十余年临证经验之大成。
由柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸合方而成。
在临床治疗各种精神情志类身心疾病疗效显著。
基础方：北柴胡、黄芩、桂枝、炒白芍、人参、法半夏、茯苓、枳壳、陈皮、白术、竹茹、远志、菖蒲、生姜、大枣、炙甘草
功能：和枢机，解郁结，温少阳，化痰浊，宁神志，定魂魄。
04
医案一
周XX、女、50岁。
初诊时间：2019年04月11日。
主诉：失眠10余年。
现病史：入睡难易醒，怕冷、乏力、口干口苦、心烦易怒。
咽有黄痰、胃胀、大便不成形质黏、月经紊乱、有子宫肌瘤、卵巢囊肿病史。
2018年行心脏消融手术。
双脉弦滑略数，右寸滑，左寸沉涩，舌质暗淡，舌边尖红，苔白腻，舌下静脉迂曲。
辨证：气血不足、肝郁脾虚、阴阳失衡、枢机不利为本，胆胃不和、痰热内扰、痰瘀互结、心神不宁为标。
论治：和枢机、解郁结、化痰浊、宁心神。
处方：柴桂温胆定志汤、小陷胸汤加减。
柴胡15g、黄芩10g、
白芍10g、桂枝6g、
西洋参10g、炒白术15g、
茯苓20g、陈皮10g、
枳壳10g、制远志12g、
石菖蒲10g、黄连6g、
法半夏10g、瓜蒌皮10g、
红景天10g、丹参10g、
百合10g、生地黄15g、炙甘草5g。
7剂，每日一剂，水煎服，分三次内服。
禁生冷、禁五辛、禁酒酪、饭后服用。
嘱适寒温、畅情志、调饮食、勤锻炼。
2019年04月18日二诊：
服前方睡眠明显好转，诸症减轻，效不更方再进7剂，医嘱同前。
2019年06月06日三诊：
因月经12天淋漓未尽前来求治，问其睡眠情况，后自己又继续服用7剂，现夜寐得以安稳能达6-7小时。
05
医案二
张XX，女，48岁。
2019年02月01日初诊：
主诉：眠差易醒6年。
现病史：每晚仅睡3小时、中途惊醒2-3次、怕风寒、面色萎黄、皮肤瘙痒、心情压抑、口苦、受惊盗汗(膻中部）。
胸胀、痛经、腰酸痛，双脉沉细弦滑，舌质淡红，苔薄白腻，舌下静脉迂曲。
辩证：营卫不和、肝郁脾虚、心神失养。
论证：调营卫、和枢机、解郁结、宁心神。
处方：柴桂温胆定志汤加减。
桂枝10g、白芍10g、
柴胡10、黄芩10g、
党参20g、法半夏10g、
白术12g、茯苓20g、
陈皮10g、枳壳10g、
当归12g、龙骨20g、
制远志12g、石菖蒲10g、
牡蛎20g、炒酸枣仁30g、
首乌藤30g、炙甘草5g。
7剂 一日一剂，水煎服，早中晚分三次服用。
禁生冷、禁五辛、禁酒酪、饭后服用。
嘱适寒温、畅情志、早睡眠、节饮食、勤锻炼。
2019年02月13日二诊：
服用前方睡眠好转、已能安睡4小时，无惊醒发生。
瘙痒亦得减轻，口苦消失，月经来潮诸症减轻。
双脉沉弦滑，舌质淡红，苔薄白腻。
守方再进14剂，医嘱同前。
2019年03月12日三诊：
夜间已能安睡6小时左右、面色无华、动则出汗、皮肤偶有瘙痒。
心情欠佳、食欲不佳、大便偏干。
双脉沉弦滑，右关左寸偏沉，舌质淡红，苔薄白。
此乃心脾两虚、营卫不和之证，拟归脾汤和桂枝汤化裁。
处方：
炙黄芪30g、党参20g、
白术15g、木香6g、
炒酸枣仁20g、制远志12g、
当归15g、茯苓20g、
桂枝10g、白芍10g、
合欢花20g、红景天10g、
炙何首乌15g、白蒺藜15g、
淫羊藿15g、酒萸肉15g、
炒麦芽10g、炙甘草5g。
7剂，一日一剂，水煎服，早中晚分三次服用。
禁生冷 禁五辛 禁酒酪 饭后服用。
嘱适寒温、畅情志、早睡眠、节饮食、勤锻炼。
06
小结
1.在临证中我们发现不寐的基本病机是：“水火不能互济，心肾不能相交”。导致“阴阳不能交泰”而成。
2.《灵枢·营卫生会》曰：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”。
3.《灵枢·口问》曰：“卫气昼日行于阳，夜半行于阴，阴者主夜，夜者主卧”。
又言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣”。
4.《灵枢·寒热病》谓：“阴跷，阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目”。
5.《黄帝内经》：“人身阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”。
睡眠是以神的活动为纲纪。
营卫二气的出入运行为枢机。
阴阳跷脉的气血流注为兆始。
五脏生理功能（藏精化气生神）为根柢的重要生命活动。
而神的运动、营卫二气的运行、阴阳跷脉的气血流注、以及五脏功能都离不开少阳的枢机离合作用。
6.郝老师《郝万山伤寒论讲稿》少阳篇提到：胆与三焦，经脉相连，功能相关，胆腑疏泄功能正常。
则枢机运转，三焦通畅，水火气机升降开合自如。
才能使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。
太阳阳气得以舒布，太阴、阳明之气得以升降。
故少阳主枢，不仅为表里之枢，也为阴阳之枢。
7.柴桂温胆定志汤中：
小柴胡汤和枢机、平阴阳；桂枝汤调营卫、和阴阳；温胆汤化痰浊；定志小丸安神定志。
全方具有和枢机、调阴阳、化痰浊、安神志的功能。
临证随机化裁可以有效治疗多种不寐证。
只要谨守“阴阳水火不能交泰”这一病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，就可达“坎离互济、心肾相交”目的。