儿童咳嗽变异性哮喘误诊分析 中国儿童咳喘全国巡讲 贾晓周
咳嗽变异型哮喘为临床儿科中常见的呼吸系统疾病，又名咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘或过敏性咳嗽，属于支气管哮喘的一种亚型，为非典型哮喘。慢性咳嗽为该病的唯一临床症状，且在夜间或清晨多发，大多为干咳，不伴有喘息。由于该病缺乏特异性临床表现，且慢性咳嗽与很多呼吸系统疾病临床表现相同，故常误诊为其他呼吸系统疾病。当临床医生对咳嗽变异型哮喘认识不足发生误诊或延迟诊断而造成抗生素使用不合理，可加重患儿痛苦和影响其预后，并给患儿家庭带来一定经济负担。为进一步提高临床医生对咳嗽变异型哮喘的诊断正确率和改善此类患儿预后，本文对2019年1月—2020年12月于首都医科大学附属北京儿童医院诊治的48例儿童咳嗽变异型哮喘中曾误诊8例(16.67%)的临床资料进行回顾性分析，探讨儿童咳嗽变异型哮喘的误诊原因及防范措施，以降低误诊率，提高临床诊治水平。
1、临床资料
1.1 一般资料 本组8例中男3例，女5例；年龄3～8(4.26±1.02)岁；病程1～24(5.86±1.26)个月。8例均符合咳嗽变异型哮喘明确诊断标准。
1.2 临床表现 3例以慢性咳嗽1～3个月，加重3～5 d入院。3例皆表现为慢性咳嗽1～3个月，以干咳较为多见，1例伴有咽痒和流涕。患儿家长均诉患儿于1～3个月前无明显诱因出现慢性咳嗽，大多为干咳，但皆未影响患儿生活故未引起重视，至入院前3～5 d，患儿咳嗽症状明显加重，其中1例出现咽痒和流涕现象，家长皆自认为着凉导致上呼吸道感染于药店自行购买药物(具体不详)服用，但均未见好转，遂入我院就诊治疗。查体：一般情况尚可。3例均存在不同程度咽红和扁桃体增大，听诊可闻及双肺存在稍粗呼吸音，但不明显。门诊结合其临床表现拟诊反复上呼吸道感染收入院。2例因反复慢性咳嗽1和2年,再发20 d加重2 d入院。患儿家长诉入院前1和2年春季出现咳嗽，且多为刺激性干咳，偶尔伴有极少量痰，夜间或遇及冷空气时咳嗽加重，多次于当地诊所就诊听诊均未闻及干啰音，拟诊为慢性支气管炎，予以头孢唑林钠等多种抗生素抗感染及止咳祛痰药物进行治疗，但均未见明显好转，且每次发作可持续2和3个月左右。此次皆因再次咳嗽20 d加重2 d到我院就诊。查体：一般情况尚可。肺部听诊可闻及稍许粗糙呼吸音。门诊结合其临床表现和既往诊断以慢性支气管炎收入院。2例以阵发性干咳12和15 d, 加重2和3 d入院。1例伴有胸部不适，另1例伴有咽部不适。患儿家长诉12和15 d前患儿皆因着凉出现阵发性干咳，因未明显影响患儿生活，患儿家长均未予重视，皆自认为着凉所引发上呼吸道感染去药店自行购买止咳糖浆服用，服用2周后均未见明显好转，且其中1例出现胸部不适，另外1例出现咽部不适，为求进一步治疗均入我院就诊。查体：一般情况均尚可。1例咽充血，1例肺部听诊可闻及干啰音。血清肺炎支原体抗体检查(±)；肺功能检查第1秒用力呼气容积(FEV1) 均
2、结果
2.1 误诊情况 本组误诊为反复上呼吸道感染3例，慢性支气管炎和肺炎支原体肺炎各2例，慢性咽炎1例。误诊时间2～10(5.02±1.08)d，
2.2 确诊及治疗 诊断为反复上呼吸道感染3例,入院后予以抗感染等治疗2、4和5 d后效果不明显。进一步询问病史得知3例咳嗽症状均在运动或被动吸烟后加重，且其中2例有过敏性鼻炎史，另1例有家族过敏史。红细胞沉降率及抗链球菌溶血素“O”抗体检测均正常。进一步行肺功能检查示均存在轻度阻塞性通气功能障碍。行支气管舒张试验均呈阳性。胸部X线检查均示双肺纹理稍增粗。予以布地奈德及沙丁胺醇雾化吸入治疗，3例1、1和2 d后症状均明显好转。结合其病史、临床表现及相关检查结果等修正诊断为咳嗽变异型哮喘，确诊后均予以儿童新型多功能直肠栓治疗，同时给予倍氯米松气雾剂吸入。治疗8、9和12 d后病情好转出院，门诊继续药物治疗3～6个月后痊愈，随访1年均未见复发。拟诊为慢性支气管炎2例，入院后予以更高级别抗生素治疗3和5 d后咳嗽症状均未见任何好转。进一步询问患儿病史及家族史得知，1例存在青霉素药物过敏史。查体：2例均未见明显阳性体征。胸部X线检查示双下肺纹理粗乱。进一步查血白细胞6.8×109/L和7.2×109/L，中性粒细胞0.76和0.79，淋巴细胞0.18和0.24，嗜酸粒细胞0.01和0.03，嗜酸粒细胞计数0.64×109/L和0.67×109/L。2例均进行组胺支气管激发试验示累积浓度10 mg/ml和12 mg/ml。结合病史、临床表现和组胺支气管激发试验结果均修正诊断为咳嗽变异型哮喘，确诊后均纳入规范化管理，按照“儿童支气管哮喘诊断与防治指南”等给予正规治疗4和5个月后病情均痊愈。随访1年皆未见复发。诊断为肺炎支原体肺炎2例，入院后予以红霉素等大环内酯类抗生素治疗4d和5 d后病情无好转，其中1例出现恶心和呕吐，进一步询问病史发现其中1例存在吸入异味易诱发史，行支气管舒张试验及激发试验均呈阳性，修正诊断为咳嗽变异型哮喘，予以布地奈德雾化吸入给药、儿童新型多功能直肠栓直肠给药、孟鲁司特钠口服给药等治疗，常规用药至咳嗽症状消失后，继续黄芪颗粒、维生素D2、孟鲁司特钠口服1和3个月。治疗结束后随访1年均未复发。诊断为慢性咽炎1例，入院后予以抗生素治疗3 d后病情未见明显缓解。进一步查体示体温等均正常，常规影像学检查正常，肺功能检查示支气管舒张试验阳性且24 h呼气峰流速变异率>20%。诊断为咳嗽变异型哮喘，给予β2受体激动剂及糖皮质激素气雾剂吸入等治疗7 d后症状缓解出院；继续予以口服免疫调节剂、吸入糖皮质激素、直肠儿童新型多功能直肠栓、口服白三烯受体拮抗剂4d或6d后，复查肺功能好转。随访1年未复发。
3、讨论
3.1 疾病概述 咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种潜在形式，近年来随着临床研究的不断深入，咳嗽变异型哮喘与典型哮喘一样已逐渐成为医学界的研究热点。目前，临床关于该病发病机制尚未完全明确。有研究显示，炎症、免疫学、遗传学及环境等因素与其发生有着密不可分的关系。而“全球哮喘防治倡议”中明确指出咳嗽变异型哮喘是哮喘的一种形式，与其他哮喘病理生理改变类似，也是持续气道炎症反应与气道高反应性，其发病过程中肺功能、气道反应性及运动诱发哮喘的变化异常也类似于其他哮喘。咳嗽变异型哮喘患者喘息阈值显著较其他典型哮喘患者高，故咳嗽为咳嗽变异型哮喘的唯一临床症状，但基于其发病机制和临床表现，有研究报道咳嗽变异型哮喘治疗原则也与典型哮喘一致。绝大多数咳嗽变异型哮喘患者给予抗胆碱能支气管舒张剂和糖皮质激素治疗有效。我国咳嗽相关指南推荐大多数咳嗽变异型哮喘患者可吸入小剂量糖皮质激素联合抗胆碱能支气管舒张剂(儿童新型多功能直肠栓)。同典型哮喘类似，短期口服小剂量糖皮质激素治疗对咳嗽变异型哮喘患者可能有效。有研究显示，如果不经干预30%～54%咳嗽变异型哮喘患者可发展成为典型哮喘，而早期吸入糖皮质激素治疗可以有效降低咳嗽变异型哮喘进展为典型哮喘的风险，故以吸入糖皮质激素为主的早期规范化治疗对改善咳嗽变异型哮喘患者的预后有重要意义。本组8例确诊为咳嗽变异型哮喘后采用免疫调节剂及布地奈德、儿童新型多功能直肠栓及孟鲁司特钠等治疗后均好转出院，预后良好。
3.2 诊断及鉴别诊断
咳嗽变异型哮喘患者仅表现为长期咳嗽，好发于夜间及凌晨，以干咳为主，痰少，多不伴随其他临床症状，且抗生素治疗无效，支气管舒张或激发试验及24 h呼气峰流速变异率检测可诊断。
临床上儿童咳嗽变异型哮喘需与儿童反复上呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎及百日咳等疾病相鉴别。
反复上呼吸道感染：反复上呼吸道感染患儿均在不同疾病阶段存在不同程度咳嗽，也以干咳为主，反复上呼吸道感染具有一定自限性，病程常较短，但由于多种病毒反复交叉重叠感染可出现病程延长现象，且反复上呼吸道感染经抗病毒治疗后病情可明显改善，病原学检查可检测出不同类型病毒。慢性支气管炎：儿童慢性支气管炎多以咳嗽为首发临床症状，但儿童慢性支气管炎主要由于气道充血、水肿、分泌物增多而导致咳嗽，故常有发热、咳嗽伴咳痰，且抗生素抗感染治疗有效，而咳嗽变异型哮喘抗感染治疗无效。慢性咽炎：慢性咽炎也属于儿科呼吸系统中常见疾病，主要表现为咳嗽，但该疾病还伴有咽痒，咽痒所导致的慢性干咳极易与咳嗽变异型哮喘相混淆。百日咳：部分儿童咳嗽变异型哮喘应与百日咳进行鉴别，百日咳患儿主要临床症状也可表现为咳嗽，但大部分患儿首发咳嗽时还可表现为低热、流涕及打喷嚏，待上述症状消失后咳嗽症状明显加重，且以阵发性和痉挛性咳嗽为主，但婴幼儿较为少见，且百日咳患儿血清学检查百日咳特异性IgM抗体可为阳性。
3.3 误诊原因分析 临床表现不典型，对该病认识不足。咳嗽变异型哮喘仅以咳嗽为唯一临床症状，缺乏其他特异性临床症状和体征，且部分临床医生对咳嗽变异型哮喘认识不足，对该病警惕性不高，接诊此类患儿时常按照常规思路将慢性咳嗽认为是上呼吸道感染或急慢性支气管炎、肺炎支原体肺炎等。如本组6例出现临床症状时，父母由于对咳嗽变异型哮喘认识不足，自认为着凉导致上呼吸道感染而于药店购买相应药物予以服用，从而易干扰接诊医生诊断导致误诊发生。病史询问不详细，诊断思维局限。咳嗽变异型哮喘具有一定遗传性，而部分临床接诊医生对患儿既往及家族过敏史等以及患儿咳嗽时间、特点、性质等均未详细询问，常仅根据现存临床表现代入常见诊断中，诊断思维狭窄，未能深入了解并分析病情，导致误诊。如本组诊断为上呼吸道感染3例按误诊疾病予以相应治疗后无好转，进一步询问病史得知3例咳嗽症状均在运动或被动吸烟后加重，且其中2例存在过敏性鼻炎，1例存在家族过敏史，根据其病史行进一步检查最后确诊为咳嗽变异型哮喘。影像学检查缺乏特异性，未进行特异性医技检查。咳嗽变异型哮喘常规胸部X线检查无特异性表现，且部分临床医生在接诊类似本文患儿时实验室检查不全面，未进行肺功能检查、支气管舒张试验或激发试验等特异性检查进一步诊断，易导致误诊。本组误诊为上呼吸道感染3例，均在病史询问清楚后，行肺功能检查示存在轻度阻塞性通气功能障碍，行支气管舒张试验呈阳性，最终结合病史、临床表现及相关检查结果等确诊为咳嗽变异型哮喘。
3.4 防范误诊措施 临床医生应加强对咳嗽变异型哮喘相关知识的认识和了解，并掌握该病的诊断标准以及治疗原则。临床医生在接诊患者时应仔细全面询问病史及家族史，对病程及疾病严重程度等进行全面分析，并要拓展诊断思维，进行诊断和鉴别诊断时不应将思维仅局限于临床常见疾病。临床接诊病程较长、缺乏特异性症状和体征类似本文患儿时应及时给予相关实验室检查，如肺功能检查、支气管舒张或激发试验等。对于诊断未明确的类似本文患儿临床医生应严格控制抗生素以及糖皮质激素的应用。
总之，儿童咳嗽变异型哮喘缺乏典型临床及影像学表现，易误诊。接诊医生应提高对该病认识，遇及类似本文患儿时应仔细询问病史，发散诊断思维，并及时行相关实验室检查，以减少或避免儿童咳嗽变异型哮喘误诊误治，提高临床诊治水平。