周平安 | 表里和解法治疗流行性感冒
一、表里和解法的特点
注重寒温结合、表里兼顾的辨治方法是提高疗效的捷径。
外感风寒（外因），内蕴热毒（内因）为本病主要病因特征；表寒里热，热毒郁闭为其基本病机，基于这样的特点，治疗原则为散寒解表，清热透毒，和解表里。表里和，病自愈，此即表里和解法。
该法的理论基础来源于我国著名中医学家、中国工程院院士董建华教授关于急性热病的学术思想，董建华教授提出了热病“三期二十一候”的辨证方法，认为急性热病有表证，表里证，里证，有自身的传变规律。
周平安教授发展前人“和法理论”，继承了董建华教授论治热病的学术思想，并总结长期临床经验，发现北方地区冬季流感发病的主要特点是外寒内热，表里同病，首次明确提出其主要证型为表寒里热证。总结长期临床经验，创新性以表里和解法治疗表寒里热证流感患者，临床疗效确切。周教授认为外感风寒（外因），内蕴热毒（内因）为本病主要病因特征；表寒里热，热毒郁闭为其基本病机，提出以表里和解为法，散寒解表，清热透毒，治疗流行性感冒，并以该法制定流感双解合剂为主方加减治疗流行性感冒，取得了良好的疗效。
表里和解法融合了《黄帝内经》、《伤寒论》、温病学中关于和法的精髓，提出治疗外感热病用和法，认识到表寒里热是我国北方地区季节性流行性感冒的基本病机，制定散表寒、清里热的治法，达到表里和，病自愈的目的。
二、表里和解法的适应证
表里和解法具有散寒解表，清热透毒，和解表里之功，用于流行性感冒等属于表寒里热证者。
1.诊断依据
（1）流行病学史
在当地流行季节，一个单位或地区集中出现大量上呼吸道感染病人，或医院门诊、急诊上呼吸道感染病人明显增加。
（2）临床表现
1）通常表现为急起高热（腋下体温≥38℃）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状，但卡他性症状常不明显。
2）少数病例有食欲减退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。
3）少数病例也可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。
4）在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。
5）重症受试者胸部X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。
6）外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症受试者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。
（3）实验室检查
1）从受试者呼吸道标本中分离和鉴定到流感病毒。
2）受试者恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期高4倍或以上。
3）在受试者呼吸道标本流感病毒特异的核酸检测阳性或检测特异的病毒。
4）采集标本经敏感细胞将病毒增殖一代后，流感病毒特异的核酸检测阳性或检测出特异的抗原。
2.诊断原则
如果在流感的非流行季节仅根据临床表现，流感很难与其他病原体，尤其呼吸道病原体导致的疾病区别，对流感病例的确诊往往需要实验室的诊断依据。但在流感流行季节，当地一个单位或局部地区出现大量上呼吸道感染受试者或医院门诊、急诊上呼吸道感染受试者明显增加时，具备相应临床表现的可作为流感临床诊断病例。
3.诊断
（1）临床诊断病例
具备诊断依据（1）和（2）中任何一项临床表现者。
（2）确诊病例
1）流感样病例并具备诊断依据（3）中的任何一项者。
2）临床诊断病例并具备诊断依据（3）中的任何一项者。
中医时行感冒诊断标准
1.发热恶寒，头身疼痛，面赤口渴，咽痛咽红，咳嗽等。
2.脉数，舌质红，苔薄白或黄。
3.发病急骤，症状相似，传播快，呈流行性。
中医证候表寒里热证诊断标准：
主症：（1）发热，（2）恶寒，（3）头痛，（4）身痛，（5）口渴，（6）咽痛。
次症：（7）鼻塞，（8）流涕，（9）咳嗽，（10）咳痰，（11）恶心，（12）呕吐，（13）腹泻，（14）乏力，（15）烦躁。
舌象：薄黄、黄腻。
脉象：浮数、濡数。
主症必备，次症具备3个以上，结合舌脉，则符合此诊断。
符合以上诊断者可使用表里和解法治疗。
三、代表方药：流感双解合剂与应用
1.组成
流感双解合剂具体药物组成为柴胡、黄芩、杏仁、石膏、甘草、羌活、金银花、板蓝根、苏叶、薄荷、藿香、麻黄。方中麻黄宣肺利表、透达里热，黄芩、金银花辛凉透邪清热同为君药；柴胡、板蓝根、石膏解肌发表退热为臣药；羌活、薄荷、杏仁、藿香、苏叶疏表宣肺为佐药；生甘草为使药。
2.处方用药及加减
周平安教授认为流感的主要证型为：邪犯肺卫，表寒里热
临床表现：发热，恶寒无汗，部分患者高热、头痛，周身关节肌肉酸痛，咽痛，咳嗽少痰，脉浮数，舌红苔白或黄。
治法：散寒透邪，解肌通络以解表，清热解毒，宣肺止咳而清里，和解表里。
方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、柴胡、黄芩、葛根、苏叶、羌活、射干、虎杖、辛夷、薄荷。
水煎服，每日1-2剂，分2至4次温服
适应证：本法具有散寒解表，清热透毒，和解表里之功，用于流行性感冒等属于表寒里热证者。症见：急性起病，表现为恶寒、高热、头痛、全身酸痛、乏力等中毒症状，常伴咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退，腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。
禁忌症：不符合西医流行性感冒临床诊断标准以及中医辨证表寒里热证者。对本法所使用药物过敏者。
加减：咳嗽痰粘者加浙贝母10g，桔梗6g；咽红咽痛甚者加牛蒡子10g，玄参15g；头痛目赤者加菊花10g，桑叶15g；口渴热甚者加知母10g，天花粉15g；便秘或黏滞不爽者，加酒大黄5g；老年人、气阴虚者，加党参10g，玉竹10g；孕妇去贯众，加白术10g，苏叶10g；肥胖、痰湿盛者，加藿香10g，莱菔子10g；有慢阻肺、哮喘者，加莱菔子10g，瓜蒌15g；有慢性冠心病者，加瓜蒌15g，薤白15g；有糖尿病者，加苍术10g，玄参15g；有慢性血液病、肿瘤术后及放化疗患者，加生黄芪20g，大枣15g，鸡血藤20g；有慢性肾脏病者，加生黄芪20g，酒大黄6g；有慢性神经系统疾病者（如中风、多发性硬化），加川芎10g，丹参15g；有高血压者，加杜仲10g，茺蔚子10g；有慢性肝病者，加炙鳖甲15g，郁金10g。
孕妇是高危人群，一旦感染流感，应及早诊断治疗，可参照本文诸方应用，但必须注意保胎，凡有损伤胎元，引发子宫收缩的药物，都应禁用或慎用，不可因有“有故无殒”之说而妄用峻烈之品，以免发生事故。对于身患慢性病而发生流感者，如能个体化辨证施治，兼顾标本，则更好。
周平安教授治疗流感，多半是按照卫气同病这种思路来治疗的，既要宣散卫分的邪气，又要清气分的热邪。散表寒的药物一般用选择清轻透散之品，因为这个病表证期很短，一过即去，用热药不合适，宜用微微辛散、辛平之药，用的剂量不要大，时间不要长，不能过，过则产生内热。清里药宜用清轻宣透，如金银花、连翘之类，同时配伍石膏。高热在气分、血分，可用石膏，解肌发汗，表寒证可用。
周平安教授认为治疗流感要取得疗效，辨证需要正确判断邪毒在表里的比重、性质，论治则应注重辛味解表药物与甘寒清热药物之间的合理配伍。只要无汗，就应坚持辛药以解表与凉药以清热合用的原则，两者孰轻孰重，孰主孰次，应依据临床情况而定。流感多系太阳、少阳、阳明三阳合病，卫气同病，大多伴有纳差、精神倦怠等不适，宜佐用柴胡、黄芩和解少阳枢机，以利透邪外出。流感咳嗽应注意以宣肺解表为主，可适当佐用化痰止咳药物，可选用前胡、桔梗、杏仁、浙贝母等。
冬春季节流感，高热、无汗、恶寒重、肌肉酸痛、头痛等表寒证为主者，从炙麻黄、荆芥、防风、苏叶、羌活等辛温解表药物中选用2~3味；恶寒轻，发热重，但无汗或汗出不畅者，选用金银花、葛根、薄荷等辛凉清解的药物；舌苔腻者加用藿香、佩兰、苍术等芳香化湿解表药。
咽喉红肿较重，化热较迅速者，减用辛温解表药物，从牛蒡子、射干、僵蚕、蚤休、板蓝根、玄参等利咽解毒药物中选用2~3种。若大便闭结或者舌苔黄厚者，可加用酒大黄3~6g，以泻代清。舌红、苔黄、口渴喜饮者，则以清里热为主，但宜选用辛寒、甘寒之品，如生石膏、金银花、连翘等。若热势鸱张，面红目赤，烦躁不安，体温超过39℃时，可加用青蒿30g，苦寒清热，芳香令热更易透达。
服药应遵循银翘散的服法，4-6小时一服，根据病情的轻重，尤其是服药后汗出及体温的变化，待见到正汗后可停用或减量服用。而无汗或汗出不畅者，需根据病势变化随时修订处方。
四、典型验案
丁某某，男 ，65岁。
一诊：发热5天。寒战发热，T40℃，汗出多，全身疼痛，咳嗽少痰，大便溏滞不爽，胃中停饮，不欲饮水。舌暗，苔白腻，脉细数。2009年3月患淋巴瘤，长期WBC低。
处方：生黄芪15g 金银花15g 柴胡10g 黄芩10g
葛根30g 羌独活各10g 荆芥10g 防风10g
前胡10g 白前10g 桂枝6g 炙枇杷叶10g
藿佩各10g 生苡仁20g 杏仁9g 六一散包15g
7付，水煎服，日一剂
二诊。服药后汗出，热退，咳嗽减轻，仍有胸闷，胃中停饮，大便不爽，舌暗，苔黄腻，脉细滑。
处方：生黄芪20g 金银花20g 当归10g 鸡血藤20g
半夏9g 枳壳10g 苍白术各20g 猪茯苓各15g
仙鹤草15g 半枝莲15g 生薏苡仁15g 浙贝母10g
灵芝15g 红景天15g 白花蛇舌草20g 生甘草5g
14付，水煎服，日一剂
分析：此例病例西医诊断为流行性感冒，中医诊断为时行感冒。辨证为：外感风寒，湿热内蕴，肺气不足。这是正虚之人外感的典型病例。患者有慢性病史，长期外周血白细胞低下，病毒感染后高热不退，治当扶正解表，益气解表，散寒化湿，和解表里，以生黄芪益气为主，配伍柴葛解肌汤散寒解表，藿香、佩兰、杏仁、薏苡仁、六一散芳香化湿，正气（解）得助，邪有去路，和解表里，高热豁然而解。首诊重在扶正祛邪，先解其外，生黄芪益气解表，有汗能出，无汗能发（扩张体表血管以滋汗源起扶正补气解表之功）。二诊则重点治疗固疾。益气补血，健脾化饮，解毒消痈而散结。