青少年心理疾病诊治,为什么总是“双相情感障碍”

我接触过很多青少年患者的家长，他们对于双相情感障碍如临大敌，频临绝望。我收集了些常见问题，归纳出一些诊断和治疗要点，希望对患者和家属们有用。

既要“发现”，更要“鉴别”

在问诊阶段，要注重“发现”和“鉴别”。尤其是后者，谨慎、科学的鉴别才能为康复之路打好基础。

双相情感障碍（尤其是Ⅰ型）的发病高峰期是15到19岁，即高中阶段。对于疑因心境障碍、特别是抑郁症前来就医的青少年患者，精神科大夫要注意发现其是否还曾有躁狂症状，以及学习障碍和PTSD（创伤后应激障碍）等问题。

但“鉴别”，指识别出真正的躁狂症状。不能只要患者出现易激惹、打人毁物等行为，就判定那是“躁狂”，进而诊断为双相情感障碍。

对此，国内著名的精神科专家、上海精神卫生中心的颜文伟教授曾做过精辟分析：躁狂的主要症状是“高兴愉快”、“欣喜若狂”，这种情绪能感染他人，而不像精神分裂症那样让别人觉得愚蠢幼稚。

躁狂患者往往会吹牛，虽然有破绽，但还算合情理。他们思维奔逸，言语增多，有“思想在和舌头赛跑”的感觉。谈话时看到啥就聊啥，有音连、意连的现象，即因语词谐音而联想到其他事物，或由于语词之间有联系，就跳跃到另一话题。话题转得飞快。

但是，颜文伟教授强调，躁狂患者一般不会盲目冲动，不会乱打乱闹，更不会无故殴打家人。有的医生，不管什么疾病，只要病人发脾气、冲动，就认为那是躁狂，加用碳酸锂或“德巴金”，说是情感调整剂，可以调整情感。那是不对的。

我很赞同颜文伟教授的观点。目前国内很多精神科大夫有“泛双相化”倾向。比如，有的抑郁患者在长期压抑下，因为绝望而出现歇斯底里的发泄行为，暴躁易怒，这是可以理解的，是“非正常状态下的正常反应”，不能被轻率地诊断为双相。

有的患者则因为潜意识层面的病理性的条件反射，导致其对某种刺激特别敏感、愤怒。我的上一篇专栏文章里的患者就是典型，因遭到校园欺凌，一听到咳嗽声就异常激动。（参阅【何日辉专栏】之六：一个“崇拜希特勒”的男孩的救赎）

有的女性患者除了抑郁，还有暴食症问题，经常大吃特吃，吃完又后悔，拼命运动减肥，甚至运动成瘾。很多医生认为这是异常且持续的活动、精力旺盛，据此判断为躁狂相，给患者服用情绪稳定剂，却仍然无法控制暴饮暴食。

有的抑郁症患者跟朋友倾诉衷肠后感到被理解，心情轻松了很多，言语和动作都活跃起来，却被医生认为是心境高涨、思维奔逸。这些都属于误诊。

误诊的原因，一是因为现行的诊断标准（即便是DSM-5）不够严谨，总以表面的症状作为衡量标准，甚至机械性地量化；二是大部分精神科大夫对患者的心理活动规律不够了解，缺乏深入、到位的问诊。

如果误诊双相，接下来的治疗方法也会出错。据主流精神障碍神经递质学说，真正的躁狂是神经递质多巴胺增加；发脾气、打人毁物则是神经递质去甲肾上腺素和肾上腺素增加。对于这两种情况，需采取截然不同的药物治疗和心理治疗。

可是，国内大部分精神科大夫对双相患者普遍采取“四联治疗”：联合使用情绪稳定剂、抗精神病药、镇静安眠药和抗抑郁药。不分情况，缺乏针对性，甚至与病情背道而驰。这大量的药物一上去，会产生副作用，患者记忆力下降，反应迟钝，身体发胖等。青少年本来就处于对学习成绩和外表很敏感的阶段，药物的副作用可能会给患者和家属带来很大的心理压力，进一步加大其治疗难度。

总之，精神科大夫既要善于发现躁狂症状；更要重视鉴别，谨慎诊断。

青少年患者是否一定要吃药？

接下来的问题是，青少年的精神心理障碍，是否一定得吃药？

并不是。如上文所述，对于药物带来的生理影响和心理影响，青少年的承受能力都比较弱。很多青少年和家长对于药物治疗有抵触心理。当然如果真的是双相情感障碍，药物治疗确实非常关键。

不过，同样是用药，不同的精神科医生有不同的习惯和风格。有的医生用药风格比较“猛”，短时间内就达到药物的有效剂量甚至负荷量。这种方法的优点很明显，即可迅速看出药物是否对患者有效，再作调整。所以，医生根据情况选择这种用药策略，也是合理的。

不过，我个人的用药观念偏向谨慎，以药物为辅，深度心理干预为主。对于抑郁或焦虑程度较高的患者，我会用小剂量抗抑郁药或抗焦虑药物，目的是为了缓解患者的情绪，便于开展心理干预。待情绪趋于稳定后，迅速撤药。

对于抑郁或焦虑情绪不太严重、能通过心理干预直接缓解情绪的，我一般不用药。而且，对于双相患者常见的学习障碍、成瘾性疾病和人格改变等共病问题，药物作用甚微，最终起效还得靠深度心理干预。

总体而言，药物对于双相的治疗是一种有效的工具，不宜盲目拒绝。但有的患者、甚至医生不分情况，认为治疗双相情感障碍只能服药，这也是不对的，忽视了心理干预的必要性和有效性，过于简单地把问题归结为生理因素。

我一贯认为，心境障碍背后都是心理问题，特别是对于可塑性很强的青少年患者，专业的高效心理干预才是关键。药物有用，但要慎用，并只作为辅助手段。

如何选择相对靠谱的机构和医生？

最好找正规的医院。可以是综合大医院的精神心理科，也可以是精神病院。没有必要对精神病院感到忌讳，每个城市基本上都有公立的精神病院，虽然水平有高低，但起码比较规范。

如果是民营医院的话，一定要看医生的背景。从公立大医院出来的专家会比较靠谱些。体制内优秀的精神心理专家下海创业已成为潮流，大大提高了医疗资源的效率。

既懂精神医学、又懂心理，临床经验丰富的医生无疑是最好的。在理论层面，精神和心理的确非常密切，我甚至认为，精神是外显，心理是内在，两者一体两面，只不过深度不同。

所以，患者最佳的选择是有心理咨询师资质、心理干预经验的精神科大夫，他们的诊断和治疗都会比较系统。如果遇不到，选择一个起码认可心理治疗的、临床经验丰富的精神科大夫也不会太差。

一定要避免去“福建莆田系”医院。国内精神心理医疗市场很大，“莆田系”已经意识到并开始进军这一块领域了。

另外，如果有机构或医生吹嘘“神经递质检测仪”、“基因疗法”、“干细胞疗法”、“神经肽疗法”及相关、类似的技术，则可以一律将其划入黑名单。这一定是骗人的，哪怕是公立医院。

心理干预不等于心理咨询

为什么我说的一直是“心理干预”，而不是“心理咨询”？因为国内心理咨询领域的水平参差不齐，不少机构的心理咨询水平比较低，缺乏精神医学的背景，所谓的“心理咨询”类似于“话聊”，比较肤浅。

目前，国内的心理咨询主要有三大流派：精神分析疗法。人本主义疗法和认知行为疗法。

我不太看好精神分析疗法。它是长程的，对心理问题的剖析角度容易走偏，甚至可能导致亲子关系恶化，不符合国内的文化传统。国内大部分知名的心理咨询师都是精神分析师，而目前在欧美等发达国家，精神分析法已经被超越。

对于人本主义疗法的理念和理论，我是认可的：人的确有自我发现、改善和治愈自身的能力。可是对于一些悟性较低，病情严重的患者来说，这种疗法显得无力。而且，该疗法被一些不够专业的心理咨询机构曲解，过度强调自我成长和自由。

很多青少年患者因父母管教太严格，心理和性格很压抑，经过这种不地道的人本疗法一指点，反而走向另一个极端。他们变得过分放纵，家长却如履薄冰，什么都不敢说，生怕坏了孩子的“自我成长”……这是矫枉过正，是纵容，而不是解压。

认知行为疗法（CBT）则是国内外公认的、比较有效的心理治疗手段，主要在意识层面进行干预，通过纠正错误的认知和行为改变而改变情绪。CBT对心境障碍的作用比较明显，对于学习障碍的疗效则比较有限。

目前国外比较流行的正念疗法，是在认知行为治疗的基础上，集合了放松状态下的自我觉察，自主调整思维。大脑在放松状态下更容易接受改变，我认为这比单纯的认知行为治疗更进了一步。

不过，我认为青少年精神的心理障碍一定要速战速决，别让他们错过宝贵的学习期。治疗既要高效，又要有深度、全面，如果只是单纯使用上述的治疗方法，还是慢了。

在临床中，我与患者和家属交流后，快速分析出问题所在、根源，然后非常明确地提出心理干预的思路和过程，而不是让患者自己去感悟、提升。我的心理干预思路就是临床大夫的思维方式：病因、临床表现、治疗、预后连成一线，清晰而明确。

在国外，这种方式曾被称为“策略式心理治疗”，现代催眠学之父艾瑞克森就是策略式治疗的世界大师级人物。遗憾的是，他的方法非常难以掌握。我在整合了许多技术后，让策略式治疗变得简单很多。

临床中，我主要结合了认知行为治疗、元认知心理干预技术，还有科学催眠，以深度催眠下的创伤处理和程序植入技术为主。从而快速修复创伤，消除病理性条件反射，还能引导患者掌握心理活动基本规律，学会以积极面对挫折。整合后的方法还能解决学习障碍，成瘾性疾病等问题（青少年心境障碍的常见共病），防止心境障碍复发。说到防止复发，我要特意强调，家庭治疗非常关键，家庭是孩子心身健康成长的土壤。

如果要涉及深度催眠，则一定要找临床催眠经验丰富的，进入催眠状态不难，难在进入催眠状态后创伤的寻找和处理。

心理咨询或者干预一定要真正专业。不专业的反而会造成二次伤害，甚至让患者和家属对所有心理干预产生抗拒。我遇到过一个来自日本的华裔患者，涉及跨文化的心理治疗。患者先去了上海某知名心理咨询机构，结果接诊的咨询师不懂跨文化心理干预，强迫患者接受国内的观念，造成很大的伤害。结果，我再跟他做干预的时候就遇到很大的心理阻抗。

对于青少年心境障碍，无论是抑郁症还是双相情感障碍，只要患者和家属积极配合，找到合适的方法，我认为，都是可以彻底治愈的。

从人的一生角度来看，在青少年时期出现的心理障碍，其实是为以后的发展道路排除了障碍。青少年的可塑性又非常强，经过专业、系统的治疗后，孩子掌握了心理活动规律，他们的心理会更加强大，甚至因祸得福。

作者为广州日辉成瘾和心理治疗中心主任何日辉，华科大深圳研究院华和心理·成瘾医学研究所所长