警惕家族史的误导：脑器质性疾病误诊为精神分裂症一例 | 经典病例

55岁以上初发精神分裂症的情况并不多见。事实上，该年龄段群体的大部分精神病性症状继发于躯体疾病、酒药滥用、痴呆、谵妄及情感障碍等。然而在实际临床工作中，中老年患者被误诊为精神分裂症的情况并不少见。

一项发表于J Clin Psychiatry的个案报告[1]中，一名59岁的女性患者由于一系列阴性症状，以及颇具误导性的「家族史阳性」，一度被误诊为精神分裂症；后诊断为嗅沟脑膜瘤，手术切除后痊愈。

病例

A女士，59岁，因精神状态改变入院。其家人发现患者意识混乱，行为反复无常，莫名说一些关于「制造魔法药」的话。出现这些表现之前，患者曾诉说视物模糊及视觉紊乱，包括在家看到一些「生物」。

患者既往体健。由于此前曾出现情感平淡、意志减退、自我照料下降及缺乏社交兴趣等一系列阴性症状表现，同时精神分裂症家族史阳性，依据DSM-IV，患者被诊断为精神分裂症，并已接受了3年的门诊精神科治疗。

然而，尽管患者每14天注射氟奋乃静长效针剂50mg，上述症状仍持续存在。

精神检查见患者体格瘦弱，衣冠凌乱，并无急迫的痛苦；言语条理清楚，但显迟疑，且无声调变化；思维存在离题；情感平淡；注意力不集中，被询问后须花费一段时间方可回答，且等待时间长短不等。患者否认存在妄想，但却表现出怪异的、非系统的离题观念，如制造魔法药。患者承认视幻象，但缺乏任何感官上的典型幻觉。

认知测查显示，患者地点及时间定向力不全，短期回忆及系列注意力任务功能受损，并可查及视空间受损相关的结构性失用。患者的抽象思维呈具体化趋势，对假想场景判断的反应欠佳。来自家人及患者门诊医师的信息显示，患者的上述认知紊乱已偏离了患者的基线水平。

蝶骨平台可见一5cm肿瘤，伴广泛额叶水肿

实验室检查未能发现足以解释患者上述异常的结果。头颅CT提示，蝶鞍前部的蝶骨平台存在一5cm大小的肿块，额叶存在广泛水肿，如图1。磁共振成像进一步确认了肿块的存在，其体积较大，高度血管化，考虑为嗅沟脑膜瘤。遂请神经外科会诊，行双额开颅手术以切除肿块。

术后，患者的谵妄消失，先前「精神分裂症」所导致的症状在为期1年的随访内未再出现；抗精神病药也已停用。

讨论

嗅沟脑膜瘤是一种相对少见的、生长缓慢的肿瘤，可导致隐匿的进展性症状。患者常表现为人格改变及认知紊乱。除非肿瘤长至相当大的体积，上述改变可能并不明显；然而其他因素，包括肿瘤周围水肿及继发性的脑组织压迫，可能对临床表现造成影响。

患者也可能出现神经系统症状，如头痛及视/嗅觉改变等，但并非不可逆。有20%的患者以精神症状为主诉，包括情感紊乱及精神病。无论如何，将一种可经由神经外科治疗的器质性疾病误诊为「功能性疾病」，可能导致前者无法得到识别及治疗。

本病例中，直至患者表现很「乱」，其器质性病因方得到揭示。患者的门诊医师过于受到患者家族史阳性的影响，忽略了脑影像这一有助于发现潜在病因的检查手段。然而回过头看，患者数年前的精神状况即提示神经科评估的需要：

1. 精神病性症状出现时已超过了常见的易患年龄；

2. 症状不典型，如情感平淡、淡漠、意志减退等，与额叶功能异常的表现一致；

3. 对抗精神病药治疗反应不佳。

结语

生长缓慢的肿瘤，如脑膜瘤，可导致孤立的精神症状；在肿瘤体积达到一定程度之前，认知改变可能并不显著；此类肿瘤相关的妄想内容相对简单，复杂性和系统性不及精神分裂症患者。另外，在给出一个欠成熟的精神科诊断之前，临床医师务必注意，不要被阳性家族史「带跑」。

临床提示

老年患者出现精神病性症状时，诊断须考虑6个D[2]

以下表现提示精神病性症状可能为继发性[2]

文献索引：

1. Leo RJ, A Case of Olfactory Groove Meningioma Misdiagnosed as Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2016;77(1):67–68