抗抑郁药应长期使用还是可以停药？

Roland Kuhn在1957年的一篇论文中报道了第一种抗抑郁药丙咪嗪的疗效，其中也包括了对戒断症状的描述。此后，数百篇文章发表，描述了成人、青少年、儿童和新生儿的抗抑郁药戒断症状。

近来有证据表明，抗抑郁药戒断综合征的发生率、严重程度和持续时间都比预期要大得多，这对抗抑郁药戒断综合征是罕见的、轻微的和短暂的观点提出了挑战。有迹象表明，40%或更多的人会经历不愉快的戒断症状。

2019年，英国估计有17%的成年人服用抗抑郁药，其他发达国家也有类似比例，其中很大比例的处方药没有循证医学的适应症。制药行业观察人士认为，由于与疫情相关的需求增加，2020年全球抗抑郁药市场比2019年翻了一番，从143亿美元增长到286亿美元。

医学界的一个新问题是：如何将精神药物戒断症状的风险降到最低，这对数千万人来说是至关重要的。由于种种原因，许多服用抗抑郁药的人最终会想要或需要停药。对他们来说，戒断症状或复发风险最低的停药方法是什么呢?

为了回答这个问题，Cochrane精神疾病小组的一个团队进行了系统的回顾，分析了那些服用抗抑郁药6个月或更长时间然后停药的研究(Van Leeuwen et al, 2021)。

方法

在比利时Ellen Van Leeuwen的领导下，Cochrane精神障碍组的评审者在国际数据库中检索了2020年4月之前的已发表和未发表的随机对照试验(RCT)，这些试验针对18岁以上、处方过任何种类、任何剂量的抗抑郁药至少6个月的抑郁或焦虑患者，使用停药方法并将结果与继续服用抗抑郁药(或常规治疗)进行比较。

停药方法可能是突然停止(包括替代安慰剂)或逐渐减少用药。对于任何一种停药方法，Cochrane小组还评估了伴随的非正式或正式的心理或社会心理干预或治疗医生补充教育的有效性。

该研究将主要结果定义为：

• 成功停药率
• 复发(由原研究作者定义)
• 戒断症状
• 不良事件

次要结果是抑郁症状、焦虑症状、生活质量、社会和职业功能以及疾病的严重程度。

结果

确定了33项研究，包括4995名研究对象。31项研究的主要结果是复发而非停药。只有一项研究报告了戒断症状的数据。

在报告他们的研究结果时，Cochrane的作者提出了以下警告：所有纳入的试验都存在较高的偏倚风险。该综述的主要局限性是由于混淆了戒断症状和抑郁症复发的症状而造成的偏差。戒断症状(如情绪低落、头晕)可能会对所有结果产生影响，包括不良事件、生活质量、社会功能和疾病的严重程度。

因此，Cochrane小组无法得出任何一种停药策略是否安全有效的结论，并进一步指出，没有一种停药策略在数周后采用了逐渐减少的方案。

临床意义

最近，开始和继续使用抗抑郁药物一直是抗抑郁药物处方的主要关注点，很少有人考虑到停药的最佳方法，或在风险-收益评估中考虑停药的影响。根据这些RCT所代表的证据基础，临床医生预计停药后会复发，并且对患者来说，可能长期继续服药比停药更好。

基于这一综述，作者建议临床医生:

• 由于存在混杂因素，停药方法或停药后复发风险的证据是不可靠的。
• 目前还不清楚抑郁症缓解后还需要继续多长时间的维持治疗。当前的指南是基于共识而不是证据。
• 对于那些没有“复发性”抑郁症的人，老年人，以及那些因焦虑而服用抗抑郁药的人，缺乏适当的停药方法的证据。
• 短渐缩方案(≤4周)的效果与突然停药相似。临床医生应该尝试减慢速度，例如使用液体药物形式或逐渐减少滴定量，同时密切监测戒断症状。
• 临床医生需要识别出戒断症状。戒断症状不同于复发或复发的发作时间(在几天内而不是几周内)，重新使用抗抑郁药后会快速逆转，并且出现不同于原发疾病的躯体和心理症状(如休克感、头晕、明显的失眠)。使用停药-紧急症状和体征(DESS)量表可能有助于监测剂量的减少。当患者的DESS评分降低到基线水平时，则可以进一步降低。