乳腺癌患者如何达到长期生存？医生：这些管理办法必须做到！

作者：美中嘉和

乳腺癌已成为发病率第一的恶性肿瘤，但是，女性恶性肿瘤死亡率中乳腺癌排名第五。这是因为乳腺癌治疗效果相对较好，其治疗过程也将类似于高血压、糖尿病等慢病的管理。

本月，美中嘉和的健康讲座以《乳腺癌的正确治疗及康复指导》为主题，邀请了复旦大学附属华山医院乳腺外科金贻婷主任与美中嘉和肿瘤门诊部放疗科胡巧英主任，通过线上视频直播的形式，为大家介绍不同分期乳腺癌的随访监测、康复指导，分析放疗中会出现的各种问题。直播中提供了患者与专家1对1答疑的机会。以下是直播内容分享。

治疗过程中的随访管理

治疗过程中需要坚持随访，目的是监控身体状况，预防复发。早期乳腺癌在手术后需要警惕疾病复发，以下症状需警惕：

• 新发乳腺肿块：同侧乳房复发风险最高；对侧乳房也是复查的重点。

• 持续性疼痛：骨痛，头痛，上腹部疼痛；这里的疼痛指的是持续性无法缓解的疼痛。

乳腺癌虽然预后较好，但整体的复发风险还是持续存在的，不可轻视。激素受体阳性型的缓和，复发风险会持续5-10年；而三阴性复发高峰是在术后一年半到两年。所以，在术后2年左右和5年左右要特别注意。如果这两个时间段能平稳度过，之后复发的可能性就会小很多。

对于雌激素、孕激素受体阳性，尤其反应较高的阳性患者，内分泌治疗是降低复发风险最有效的手段。这类患者内分泌治疗必须坚持5年，部分患者还需坚持更长的时间，治疗期间不可自行停药或减量。如有无法适应的不良反应，应到医院根据医生建议调整用药。

关于术后随访，以激素受体阳性、Her2-的患者为例，这类患者早期可化疗也可不化疗，后期需要长期的内分泌治疗。

常规随访

• 一般体格检查与血生化检查（包括血常规和肝功能等），每三个月一次；

• 无放射性影像检查：乳腺、淋巴结、腹部超声（主要是肝脏），每三个月一次；

• 放射性影像检查：乳腺钼靶和CT，每年一次。

伴随疾病随访

• 血脂检查；

• 骨密度检查，每年一次，也可选择核素骨扫描；

PET/CT不是常规随访复查手段，特殊患者可选择。

以上为早期患者的随访管理，约15-20%的患者会进入晚期阶段（发生远处转移），此时的随访需与早期有所区别，随访的间隔时间缩短，项目增多，最少2-3个月需随访一次。密切的疗效评估可将病情控制在可掌握的范围内，积极干预。

常见不良反应及管理办法

治疗过程中的不良反应主要是化疗和靶向治疗带来的。化疗药物除了攻击肿瘤还会伤害体内生长代谢较快的细胞，如骨髓造血细胞、胃肠道上皮黏膜细胞、毛囊细胞等，继而造成一系列的不良反应。多数不良反应出现在治疗初期，通过良好的不良反应管理和用药调整可有效控制。

血细胞减少

这是最常见的不良反应。

• 中性粒细胞减少，会引起发热，免疫下降，一般在化疗后5-7天中性粒细胞下降最明显，需防止感染发生，不要探视有感染、咳嗽或发烧症状的人，勤洗手；严重时需打升白针。

• 红细胞减少，表现为贫血、气短心悸。可以先通过补充含铁食物和足量的蛋白质食物来调节，每天饮用8-10杯水，劳逸结合，如果非常严重，可以选择打促红素针剂。

• 血小板减低，一般当血小板计数<50,000/mm3时需要格外注意。平时要注意避免可能受伤的活动，保护皮肤。

脱发

主要是因为毛囊细胞受损造成。对待脱发，金医生建议使用温和的洗护产品，脱发是暂时的现象，所以医生建议患者可以通过佩戴漂亮的假发和帽子度过这个时期。

腹泻

如果次数不多，无需特殊处理；如果每天排便量大于4-5次，尤其是出现了水便，可选择蒙脱石散等黏膜上皮吸附剂药物保护肠道黏膜上皮。

恶心呕吐

除了清淡饮食外，目前已经有很好的药物来管理这个不良反应。五羟色胺抑制剂、地塞米松及阿瑞吡坦等NK1抑制剂三联治疗可改善大多数患者的恶心呕吐反应。

疲乏

与任何治疗方式有关系，也与患者个人状况有关，金医生提示大家多休息，注意饮食，可以选择自己喜欢的事情分散注意力。

口腔黏膜炎

这也是一个常见的不良反应。出现口腔黏膜炎时，注意饮食不要选择刺激性强的食物，多补充维生素，有利于口腔黏膜愈合。另外，选择漱口水时注意弥补市面上含有酒精类的漱口水，可以在药店买一些口腔黏膜喷剂。

常见伴随疾病及管理办法

正如金医生所讲，乳腺癌的治疗和康复管理越来越趋于慢性疾病，因此在长期的治疗过程中，患者会出现其他的伴随疾病，尤其是长期服用内分泌治疗药物的患者。

骨质疏松和骨折

这是服用芳香化酶抑制剂药物时需要注意的。为了避免这样的问题，患者应补钙（1000mg/天）和维生素D（400单位/天），饮食中增加牛奶、酸奶、奶酪及海产品。如果已经发现了骨质疏松，可口服或注射双磷酸盐，保护骨组织。

血脂异常

这也是长期服用内分泌药物治疗的主要副作用之一，血脂异常容易引发心脑血管意外事件，所以应调整饮食结构，增加水果蔬菜的摄入，避免过多高热量食物，保持良好的运动习惯。出现血脂异常，使用降脂药物如他汀类药物来积极治疗。

心理管理

很多患者在治疗过程中会出现抑郁、焦虑等心理问题，这也是很常见的，需要正视。下面的问卷你能打几分？

看看你的分数以及给你的建议：

金主任总结在乳腺癌术后的日常康复管理中，患者需要做的可以简化为三点：均衡的饮食，充足的睡眠、适当的运动。

乳腺癌的放疗及症状管理

全乳放射治疗可以降低约2/3的局部复发风险，在全乳放疗基础上追加瘤床加量，可进一步降低40%的局部复发风险。几乎乳腺癌的每个阶段均可以应用放射治疗。对于I期和II期的早期乳腺癌，放射治疗作为一种局部治疗方法，广泛应用于保乳术后患者，某些情况下，乳房切除术后也会推荐进行放射治疗；对于局部进展乳腺癌（III期），放射治疗是清除胸壁或周围淋巴结残余癌细胞的常见方式；已有远处转移的晚期乳腺癌（IV期），在一起情况下也会推荐放射治疗，常作为局部姑息治疗的手段。这里主要介绍放射治疗作为早期乳腺癌的一种治疗方法。

不宜行放射治疗的情况，需行乳房切除术：

• 妊娠期乳腺癌

• 患侧乳腺已接受过放射治疗

• 红斑狼疮或硬皮病等相关结缔组织疾病患者

在乳房切除术后，如果有腋下淋巴结转移、肿瘤直径大于5厘米、切除组织的边缘残留癌细胞、肿瘤浸及皮肤、乳头或胸壁肌肉等一种或多种胸壁复发的风险，医生会建议患者接受放射治疗以降低风险。

放射治疗的副作用及应对方法

疲劳：常见，通常为轻度，患者应多注意休息，也需适当的运动。

皮肤刺激：应注意保护皮肤，穿着宽松衣物，照射部位涂一些保湿乳液，症状一般会在治疗结束后1-2周逐渐消失。

腋窝不适：保持腋窝清洁，避免刺激性的肥皂或沐浴露。

乳房变化：放疗期间，乳房会肿胀、变硬和疼痛。

其他并发症：少数患者会出现手臂肿胀、肺部损伤和神经损伤等。最好的管理方法并不是治疗，而是选择适合的位置和剂量，以预防为主。

“呼吸门控”技术在乳腺癌放疗中的应用

保乳术后，为兼顾美学与功能，一定要配合放疗。而左乳离心脏最近，如果放疗时没有保护好附近的正常组织，患者容易在近期出现心律失常、心包炎，远期出现心血管事件包括心肌梗死、冠心病等。所以，如不控制胸腔呼吸时的幅度，左乳随着呼吸忽上忽下，怎么能够确保射线精准射击，以及不误伤“近邻”，于是“呼吸门控”技术应运而生。

呼吸门控设备，可以通过跟踪患者的呼吸频率，精确定位目标，达到更好的效果，减少放疗副作用。该技术主要适应症为肺、肝、乳腺、腹腔肿瘤等受呼吸影响较大的肿瘤。所谓的“门控”，顾名思义即开关控制。患者屏气时，射线发射，开启治疗；患者吸吐气时，射线关闭，暂停治疗。

呼吸门控技术，让放疗患者心、肺受量尽可能减少，让患者提升生存率的同时，保证生活质量！

最后，胡主任分享了一个真实的病例：一位晚期乳腺癌患者，在接受了单纯放射治疗后，症状明显减轻，为放疗在乳腺癌治疗中提供了有力的案例支持。

精选部分直播问答

Q： 治疗完了后有必要吃中药吗？

A： 首先需要知道患者的类型。如果是内分泌治疗在维持的患者，则没有必要吃中药，因为已经有了有效的药物在维持，如果增加中药，反而可能会增加额外的副作用；如果是激素受体阴性、没有内分泌药物治疗的患者，可以适当寻求中医药帮助，一方面中药有扶正的作用，另一方面，治病治心，服用中药在患者心理上有一定的积极作用。需注意的是，一定要去正规的中医院去治疗开药。

Q： 患者52岁，未绝经，病理诊断两阳一阴，现服用他莫昔芬两个月，闭经，是否需要换药？如何判断是否绝经？

A： 首先，52岁处于围绝经期，但是闭经只有2个月，还没有达到真正意义上的生理性绝经标准。绝经的判断有三点：1、60岁以上；2、两年没有月经；3、连续三个月抽血化验雌激素水平。关于是否换药，需要根据病情判断。并不是所有患者初始治疗都要用芳香化酶抑制剂，有些低危患者可以维持吃他莫昔芬；有些骨密度极低的患者难以难受芳香化酶抑制剂也可以吃他莫昔芬；第三种情况就是维持2-3年的他莫昔芬之后，坚持5年的芳香化酶抑制剂。对您而言，可以先吃他莫昔芬2年，2年后看情况再更换为芳香化酶抑制剂。