身为男儿身，执迷女儿心

患者从小家境优越，但始终有一件事困扰着他：本身是个帅小伙，但自称从自己懂事起，就幻想着做一个女孩儿，这种想法随着自己年龄的增长，越来越明显。于是在家人的陪同下，前来心理门诊治疗。

自诉6、7岁起，就觉得自己是女孩，从小喜欢穿女孩的衣服，玩游戏过程中也喜欢扮演女孩，从小喜欢芭比娃娃，以及一些化妆工具，为此常遭小朋友笑话。长大以后，自我感觉讨厌自己的男性生殖器，大多时候，希望自己变成女孩的身体，曾经穿上女性衣服后会有一种莫名的兴奋感，但几次之后，后期便没有了这种兴奋感。也曾经交往过一个女朋友，但后来因为不确定自己未来的性别方向，导致恋情不了了之。小张自己也感到特别痛苦，极力想要改变自己的想法。3年前曾看过心理医生，诊断“性身份障碍”，但未经系统治疗，只是被告知要在现实生活中一点点克制自己的想法。患者自己去网上查找，并购买了一些“化学阉割”类的药物服用。比如醋酸环丙孕酮片、雌二醇片等（分别为孕激素和雌激素类药物），服用后自觉男性本能欲望有所减退，同时乳房发育、皮肤变好。比较明显的是手淫的次数从每周十几次减少到每周2-3次。尽管如此，但患者依然不满意，想要赚钱后做“变性手术”。近期还去做了双眼皮手术，为了皮肤更加细腻光滑，还做了激光脱毛。

但其实患者内心是矛盾和痛苦的，想要成为女孩，但迫于现实因素，又有诸多担忧，担心父母会不同意，担心会被认识的人耻笑。患者整体精神状态尚可，交流正常，饮食及二便正常，但自觉自己情绪不稳定，尤其一想到自己是男儿身的时候，为了保持“苗条身材”，不惜节食控制体重，目前体重52kg,身高175cm。

患者自诉幼时体弱，但也只是免疫力低下，未提供有存在实质性的躯体疾病史。17岁初中毕业后在家赋闲一年，18岁后由于个人爱好在美发店工作。患者平素性格内向，谨小慎微。有两三个要好的朋友，平时和陌生说话感到紧张，手心出汗。患者母亲性格焦躁，爱唠叨，遇到事情经常会想到“如果失败怎么办”，是存在明显的焦虑性人格基础，患者遗传母亲的焦虑。

诊断：

1.性别烦躁

2.社会焦虑障碍

所谓性别烦躁，指的是个体体验或表现出来的心理性别与实际性别相矛盾或冲突，为此感到痛苦的症状。

性别烦躁在不同年龄群体中的表现也不同：在年龄较小时，个体开始倾向于有意识的向自己倾向的性别打扮，比如男孩子可能会穿着女性衣物，佩戴首饰或者在游戏中扮演女孩的角色；女孩则可能采取模仿男孩的小便方式，或是玩混战等激烈的游戏方式。

个体的性器官尚未发育，对方可能并无上面提到的对于自己性特征的厌烦，但可能表现出对自己即将出现的发育表示担忧。

随着年龄逐渐增长，就会表现出越来越多的对于自己与生俱来的性别的厌恶之情。

治疗方案

心理治疗

1.认知治疗，令患者对自身目前的情况熟知，对患者的成长环境以及目前的焦虑表现表示同情，耐心与患者进行性别探索；

2.同时建立和评估患者的焦虑等级，可采取行为疗法锻炼患者的社交功能。

药物治疗

1.采用抗焦虑药物治疗，临床上常用的为SSRI类，如帕罗西汀、舍曲林等。目前，SSRI类属于抗焦虑治疗的一线用药，其优点是作用温和，相比于SNRI类，副作用小，相比于苯二氮卓类，其成瘾性低，且很少有宿醉反应。这类药物虽然不能逆转患者对自身性别的厌烦，但能降低患者目前的焦虑情绪。

2.另外，针对患者的社交焦虑，可辅助应用普萘洛尔，注意同时监测患者的心率和血压。

激素治疗

1.给予雌激素和孕激素类药物治疗，帮助其改变外貌，使得乳房增大以及其他躯体上的改变，接近女性的外形 ，这么做的目的是采取一种可逆的方法先令患者对向往的性别有充分的体验时间。

2.同时不排斥患者日常生活中从事一些偏女性的工作，我们称之为现实生活体验。这么做的目的是使患者在改变性别之前感受现实变化的后果，以免手术后一旦后悔，没有补救措施。此阶段建议患者坚持1-2年的治疗。

3.在同步以上治疗的同时，配合体育运动，从生物学上进一步治疗自身的焦虑。

性别重塑术

也就是我们常说的变性手术。

需要指出，非以下情形，禁止此手术：

1.达到所在国家的法定年龄；

2.在此前，经过至少1年的持续的激素治疗；

3.在此前，至少经过1年的现实生活体验，且患者并未感到不适或后悔；

4.有专业的精神科医生或心理医生评估患者具备正常的心理状态。

参考文献

[1]张道龙《精神障碍诊断与统计手册》；

[2]施慎逊《精神病学高级教程》.