难治性抑郁的定义、高危因素及评估：2021年加拿大专家共识要点简介｜指南共识

难治性抑郁（TRD）是一类致残性的慢性精神障碍，严重损害患者的生活质量及功能水平，升高患者罹患其他疾病及死亡的风险，造成了沉重的医疗及社会负担。

然而，什么样的抑郁才算是TRD，长期以来一直缺乏共识性的定义。过去二十年间使用频率最高的定义由Berman等在1997年提出，即「两轮抗抑郁药治疗后疗效不佳」，但操作细节（如治疗时长）有待统一。此外，TRD的高危因素、分期及评估等同样存在进一步探讨的必要。

在这一背景下，一组加拿大专家通过回顾现有证据及开展改良德尔菲法，围绕TRD的概念、定义、分期、评估等撰写了最新专家共识，全文今年2月发表在Depress Anxiety.。

篇幅所限，以下简要介绍主要结论，即专家组共识度（认同该观点的专家占全部专家的比例）较高的一系列核心观点，以及有关心理治疗及高危因素的补充解释。

TRD定义是否应纳入心理治疗？

按照传统观点，TRD中的「治疗失败」仅针对药物治疗，并不包括心理治疗。近年来，心理治疗开始被纳入部分TRD定义，如Wijeratne & Sachdev 2008年的定义 ，以及Conway等2017年的定义。

本项分析中，只有54%的专家同意将「一轮循证心理治疗失败」纳入TRD定义；换言之，同意和不同意的专家比例势均力敌。心理治疗对于早期抑郁的重要性毋庸置疑；之所以有很多专家不同意将其纳入TRD定义，主要原因可能在于可操作性及可行性。例如有专家指出，心理治疗难以标准化，诸如治疗师受训经历、专业技能、治疗关系、患者希望改变的决心等很多因素均很难把握。另外，心理治疗的可及性也有限。

不过另一方面，100%的专家认同以下观点——既往心理治疗失败可视为TRD的高危因素，以及抑郁难治程度的指示物。即便未被纳入共识性的定义，心理治疗的地位也得到了广泛的认可。

关于TRD高危因素的部分细节

抑郁伴焦虑是TRD最重要且已经得到复制的高危因素之一，而伴精神病性特征也经常提示抑郁难治性风险的升高，专家组针对上述两个因素的共识度很高（93%）。然而，针对忧郁特征（50%）及非典型特征（42%），专家组的共识度则相对较低。有专家提出一个观点：使用客观评估工具（如HAMD）时，这两个亚型的患者可能并没有那么重。

一些提示病情「来者不善」的临床特征，如基线症状严重、当前发作持续时间长之类，作为TRD高危因素的争议不大。TRD患者存在未被识别的双相障碍的比例很高；某些双相特征，包括双相障碍家族史阳性，也被超过90%的专家视为TRD的高危因素。

一组反映抑郁病程波折的因素，包括既往发作次数多、住院次数多、使用抗抑郁药数量多、使用增效药物数量多、既往电休克治疗失败等，作为TRD高危因素的争议也不大，共识度均超过了85%。然而值得注意的是，既往电休克治疗失败可能与操作质量欠佳或诱发电量不足有关，不一定是「真失败」。

一些精神科共病，如人格障碍及物质滥用，可损害抗抑郁疗效，被专家普遍视为TRD高危因素，其中物质滥用以全票通过。至于躯体疾病是否会损害抗抑郁治疗的有效率，目前其实缺乏明确的证据，但还是有86%的专家将其视为TRD的高危因素。按常理推断，躯体疾病可能在患者康复不利中扮演着重要的角色，故临床实践中至少应个体化考虑。

应激生活事件及创伤史经常被TRD相关文献忽视，但目前正在获得更多的注意。2020年发表于权威期刊Am J Psychiatry.的一项研究中，童年期不良经历/逆境被称为精神障碍最大的单一致病因素，但其在TRD中的角色仍不清楚。作者最终决定将童年期不良经历、应激生活事件、躯体疾病纳入TRD高危因素，这也是仅有的三个证据存在冲突但仍被纳入的高危因素。

共识全文出处可查看文末文献索引。

文献索引：Rybak YE, Lai KSP, Ramasubbu R, et al. Treatment resistant major depressive disorder: Canadian expert consensus on definition and assessment. Depression and Anxiety. 2021;1–12. https://doi.org/10.1002/da.23135