最近记忆不好？大脑可能发生了这个变化！

病 例 简 介

患者女，61岁，因记忆力减退半天入院。家属代诉患者早晨洗漱后出现记忆力减退，表现为顺行性遗忘。对洗澡之后发生的事情记忆不全（如不记得自己和女儿通过电话），患者反复提问“自己刚才做了什么事，现在是什么时间”。伴头晕、头痛。对发作前发生的事情记忆清晰。症状持续数小时后记忆力逐渐恢复。发作时可与家属进行正常交流。无言语不清、口角歪斜，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体麻木，无肢体抽搐、意识障碍。既往有脊髓灰质炎病史，遗留右下肢运动障碍。（发作后）查体：血压178/90mmHg神志清楚，言语流利，认知正常，颅神经查体阴性。右下肢肌力2级，肌肉萎缩，肌张力减低。余肢体肌力5级。双侧肢体痛触觉对称存在，病理反射未引出。颈软，Kerning征（-）。

颅脑DWI示：双侧海马CA1区对称性斑点状高信号影。

颅脑MRA未见血管狭窄或闭塞。

10天后复查颅脑DWI示：双侧海马异常信号消失。患者临床表现为突发的顺行性遗忘，症状在24h内自行缓解，无意识障碍或人格改变，查体无其他神经系统阳性体征（肢体无力为脊髓灰质炎后遗症）。符合短暂性全面性遗忘（transient global amnesia,TGA）诊断标准。一

TGA的流行病学

TGA的年发生率为3-8/100000，好发于50-70岁。复发少见，但仍然有6%-10%的TGA患者经历过第2或者第3次发作。二

病理生理机制

TGA的病理生理机制目前仍不明确，以往提出的机制包括偏头痛相关机制、缺血缺氧损害、静脉回流障碍、心理机制和癫痫相关活动。很多患者在TGA发作前有Valsalva相关动作，其机制可能是该动作增加静脉压导致海马静脉充血和继发缺血。对比健康对照组，TGA患者Valsalva动作时颈静脉逆向血流和颈静脉瓣膜不足发生率高。然而，对TGA患者利用超声和磁共振静脉成像技术，并未发现颅内静脉引流方式与颈静脉瓣膜不足相关。此外，也很难将离散的点状海马病灶与广泛的颅内静脉压增高相联系。对比TGA和短暂性脑缺血发作患者，除了偏头痛外，卒中危险因素发生率与TGA之间无相关性。Meta分析也显示血管危险因素和TGA之间无相关性，包括偏头痛。TGA患者在急性发作期行颅脑MRA和灌注成像检查无异常发现，这提示动脉缺血的可能性较小。此外，大脑后动脉缺血引起的海马梗死与TGA的海马病灶在大小和部位上存在显著差异。对比健康对照组，TGA患者偏头痛发生率高。偏头痛作为TGA重要的发病机制与皮质扩散抑制有关，后者涉及谷氨酸介导的一过性神经元和胶质细胞的去极化。基础及临床研究认为皮质扩散抑制与经典偏头痛密切相关。皮质扩散抑制诱发CA1区兴奋和低氧状态及损伤。然而，在TGA发作前数月内患者很少有偏头痛发作，而且在TGA发作期也没有偏头痛发作特征。这些似乎不支持偏头痛是TGA的发病机制。

TGA患者海马CA1区细胞机制和病理生理级联示意图
三

临床表现

TGA最显著的临床特征是顺行性情景记忆短暂性减退，症状通常持续4-6小时，但也可持续24小时。起病通常表现为重复的提问，如“今天是什么日子、我在哪儿”。虽然信息可储存数秒，但当患者分心时会快速遗忘。除了遗忘，患者可出现轻度自主神经症状，如头痛、恶心、眩晕。患者在发作后持续数天内伴有疲劳、易怒或焦虑。由于患者对自己的记忆损害没有明确的认识，患者会表现为无助、困惑和焦虑。他们感觉出现了问题但又无法描述。此外，抑郁或焦虑情绪，反过来又可能使得记忆障碍加重。急性发作期恢复后，对于发病这段时间的记忆空白可持续存在。TGA触发因素包括突然浸泡在冷热水中、体力消耗、接受坏消息、疼痛、就医过程、性交及Valsalva相关动作时。在年龄≤56岁的患者中，TGA与既往偏头痛病史相关。四

神经影像改变

当前利用高分辨核磁共振成像研究发现TGA急性期与海马CA1区局灶性病灶有关。这些病灶在DWI和T2WI序列上明显，在发作后的2-3天时观察最明显，通常在14天内消失。有一例TGA患者通过18F-氟去氧葡萄糖PET发现急性期左侧海马低代谢。MRS在海马CA1区检测出乳酸，提示该区域神经元功能障碍。

海马不同部位病灶（箭头分别示海马头、体、尾部）及不同部位发生率。
五

诊断和鉴别诊断

TGA诊断标准1、由目击者见证的顺行性遗忘2、无意识障碍或人格改变3、认知障碍局限于遗忘4、无局灶性神经功能缺损或癫痫5、症状在24小时之内缓解6、急性期可能出现轻度的自主神经症状(头痛、恶心、头晕)。在短暂性遗忘综合征中，还有一个疾病需要重点考虑，短暂性癫痫性遗忘（Transient epileptic amnesia,TEA）。TEA诊断标准：1、有再发并由见证者证实的短暂性遗忘发作史；2、在典型发作期间，除记忆功能受损外，其他的认知功能保留；3、具备以下１项或多项癫痫诊断证据：脑电图记录到癫痫波，同时可能伴发其他癫痫发作形式（如撅嘴或幻嗅等），对抗癫痫药物治疗有明确疗效。其他需要鉴别的遗忘综合征包括后循环卒中、中毒、药物副作用、功能性遗忘、外伤后遗忘、低血糖、边缘叶脑炎的初始阶段、电休克治疗等。详细的病史和辅助检查可鉴别不同病因。

不同病因所致遗忘综合征的神经影像学表现六

治疗和预后

TGA是一种良性疾病，它不是卒中的危险因素。因此无需进一步治疗，只需向患者及其家属提供教育、解释、安慰和心理支持。对于病程为几个小时的TGA患者预后通常良好，但是否TGA发作会导致长期遗留轻微的神经心理障碍目前仍存在争议。早期的几项研究认为记忆损害可能在TGA发作期后持续数月。然而，损害的范围和程度在不同的研究中有很大差异。TGA患者在发病几个月后接受检查时情感障碍的发生率很高。然而，其他研究发现TGA发作后没有认知障碍的证据。对比急性期MRI有无海马CA1区病灶的患者，也发现TGA对长期认知预后无显著影响。TGA复发率低，复发与首次发病年龄轻、有偏头痛个人史或家族性偏头痛史有关。参考文献：1.Transient amnesic syndromes:functional anatomy and clinical implications.Lancet Neurol 2010;9:205–14.2.Transient amnesic syndromes.Nat Rev Neurol 2013 Feb;92(2).3.Factors Associated With Risk of Recurrent Transient Global Amnesia.JAMA Neurol 2020 Aug 31.