情感障碍时间疗法的简要指南

情感障碍在临床实践中非常普遍，它增加了许多并发症的发病率和死亡率。目前对难治性抑郁症的主要治疗和增强策略在疗效和不良反应方面都存在局限性。

目前有一个新兴的领域叫做“时间治疗学”（Chronotherapeutics）。细胞中存在着一种时钟，调控着药物在人体内的代谢，因此，一些药物适合在夜间给药，一些适合在白天给药。时间疗法（Chronotherapy）指的就是在特定时间用药的一种特殊治疗策略。该疗法的理念是定时给药，以便使治疗与身体的昼夜节律同步，从而在使药物疗效最大化的同时，将副作用降到最低。

时间疗法，如强光治疗(BLT)，传统上被认为是治疗季节性抑郁症的方法。最近的荟萃分析表明，有充分的证据显示，BLT也可以作为非季节性抑郁症患者的增强策略。这种治疗可以加速和增强抗抑郁药物的反应，其效果与大多数抗抑郁药物治疗试验相当。

尽管人们对抑郁症患者的昼夜节律失调有所认识，但BLT在临床实践中的应用很少。这篇文章的目的是简要介绍如何在临床实践中使用这个重要的工具。

案例

B.A.是一名53岁白人女性，有重度抑郁症(MDD)及复发病史，目前正处于酒精使用障碍缓解期。她一直依从她的精神治疗方案，包括在睡觉前服用125毫克的丙咪嗪。除难以入睡外，主要症状还包括易怒、身体疲劳、工作表现下降。

患者表示，她从网上零售商那里购买了一个灯箱，打算用它来控制自己的情绪症状。她被告知了适当的治疗参数。使用几周后，她开始体会到它的好处。早上起床变得更容易了，工作渐入正规，看心理医生的次数也少了。

时间疗法

视网膜光感受器是视交叉上核(suprachiasmatic nucleus, SCN)的信使，通过对松果体褪黑激素分泌的影响来调节24小时的昼夜节律。褪黑激素是由其前体5-羟色胺合成的，随着褪黑激素开始升高，通常在2-3小时后诱发睡眠。因此，血浆褪黑激素水平在晚上较高，白天较低，在凌晨2点到4点左右达到峰值。褪黑激素分泌（MO）时间的个体差异造成了昼夜节律时间的差异。

早晨的光照会导致“相位提前”(褪黑激素的分泌会在晚上提前)，而下午的光照会造成“相位延迟”(褪黑激素的分泌会在晚上推迟)。晚上晚些时候开始分泌褪黑素的人往往表现出更高的求新欲望，较低的冲动控制和自我调节能力，以及总体上较差的健康状况。它也与抑郁症存在关联，并且与严重程度相对应。

干预昼夜节律紊乱往往有助于抑郁症的治疗。因此，可以通过晨光使褪黑激素提前分泌，来引起相位恢复，从而改善情绪。了解患者MO的确切时间对指导清晨给药（光照）至关重要。

荟萃分析

一项对10个RCT的分析表明，以5000+lux剂量进行30分钟的BLT，可以增强抗抑郁药物治疗MDD和双相抑郁症的疗效。纳入的研究均为非季节性抑郁症患者的BLT增强随机试验，没有任何其他合并症。

在所有符合纳入标准的研究中，BLT具有显著的积极作用（g=0.545, p<.001, 95% CI 0.385-0.732）。效应大小的方差与零无显著差异，τ2= 0.00，90%CI 0.00-0.170，并且效应大小无显著异质性，Q（9）= 6.54，p=0.685。

患者评估和检查

对于昼夜节律评估，应确定松果体MO。尽管评估的标准是通过习惯性睡眠开始前几个小时的唾液采样来进行的，但这在临床上是不切实际的。

可以使用“清晨型”和“夜晚型”问卷(MEQ)，它同样精确有效。19个项目的MEQ得分在16到84分之间，相当于褪黑激素开始的时间为晚上6点到早上12点(得分越高，开始得越早)。这就指导了在最佳时间进行晨光治疗，以促进昼夜节律期的进展(在个体特定的MO之后约8.5小时)。

还应该使用标准睡眠日志进行睡眠阶段评估。在最初评估时，应讨论睡眠开始时间、夜间中断时间、持续时间、起床时间和任何白天小睡的变化。还建议进行睡眠卫生教育，并讨论可能影响BLT的任何社会变量。

重要的是，某些药物可能是光敏性的，因此使用BLT可能有些禁忌。这些药物包括神经抑制剂、磺胺类药物、四环素、三环类抗抑郁药、圣约翰草和卟啉等药物。

选择和使用灯箱

在选择灯箱时，应建议患者选择一个至少有5000lux的灯箱，并安装在一个房间里，这样他们每天早上可以使用30分钟。

使用灯箱时，屏幕必须向前倾斜以创建一个向下30度的角度。在使用过程中，当头部直立时，患者眼睛的位置应距屏幕约12英寸。

不要直视屏幕，患者应该向下聚焦(如阅读)。座椅（或盒子）的位置应调整为，使头部直立地直视时，眼睛的高度在屏幕的三分之一至二分之一处。光照的具体时间应由MEQ指导，至少30分钟的时间。

监测参数

与抗抑郁药物相比，BLT的反应更快，因此必须在开始治疗后的一到两周内进行评估。典型的改善开始是3到7天。

需要评估的一个方面是在计划治疗前30分钟以上的觉醒，因为这可能代表了阶段进展过大，并可能导致睡眠负担增加，或两极转换。即使情绪正在改善，这也值得关注。

接受BLT增强治疗的患者应定期使用经验证的、客观的工具，如汉密尔顿抑郁评定量表(HAMD)或抑郁症状快速调查表(QIDS)，进行评估，以确定其改善情况。在开始治疗前获得基线测量，并在整个治疗期间跟踪评分。还应补充每日睡眠记录，注意BLT治疗的确切时间。

临床需要

许多患有抑郁症的患者对标准的抗抑郁药物治疗、单独的心理治疗或联合治疗无效。增强策略在许多病例中可改善预后，但治疗耐药性仍然普遍存在，使许多患者出现残疾症状或令人痛苦的残留症状。尽管美国精神病学协会等推荐使用BLT治疗非季节性抑郁症，但精神病学临床医生对BLT的使用仍然相当有限。

荟萃分析表明，BLT有望成为治疗难治性抑郁症的一种辅助手段。BLT的意义远不止这些，这篇文章只是作为一个非常简短的指南，向临床医生介绍这种方式，并让他们适当应用。