抗抑郁药优先缓解抑郁症状还是减轻焦虑？

伦敦大学学院(UCL)领导的一项临床试验发现，最常见的抗抑郁药物之一舍曲林(sertraline)能在抑郁症状改善前几周，首先使焦虑症状减轻。该研究发表在《柳叶刀精神病学》杂志上，由美国国立卫生研究院(NIHR)资助，是迄今为止规模最大的抗抑郁药物安慰剂对照试验，且没有任何制药企业的资助。

抑郁症患者通常首先在基层医疗机构中就诊，但大多数抗抑郁药物试验都是来自二级保健精神卫生服务的患者，其纳入标准基于诊断和抑郁症症状的严重程度。目前，抗抑郁药物在更广泛的人群中使用，比以前的监管试验范围要广得多，其中就包括症状较轻以及不符合诊断标准的患者。该研究调查了舍曲林在初级保健患者中的临床疗效，并测试了严重程度和持续时间在治疗反应中的作用。

方法

PANDA研究是一项实用、多中心、双盲、安慰剂对照的随机试验，研究对象来自英国4个城市(布里斯托尔、利物浦、伦敦和约克)的179个基层机构。患者年龄在18岁到74岁之间，他们在过去两年里存在任何严重程度或持续时间的抑郁症状，而临床对抗抑郁药物的疗效存在不确定性。与之前的试验相比，这些参与者更能代表目前正在接受抗抑郁药物治疗的人群。

患者被随机分配(1:1)舍曲林或安慰剂，并根据病情严重程度、持续时间进行分层分析。患者每天服用一粒(舍曲林50毫克或口服安慰剂)，持续一周，然后每天服用两粒，持续11周，这与疗效和可接受性的最佳剂量一致。

主要结果为随机化6周后的抑郁症状，采用患者健康问卷(PHQ-9)进行测量。第2周、第6周和第12周的次要结果是抑郁症状和缓解(PHQ-9和Beck抑郁量表II)、广泛性焦虑症状(广泛性焦虑障碍评估)、精神和身体健康相关的生活质量(12项简短健康调查)以及自我报告的改善。

该研究已在Eudra CT，2013-003440-22（协议编号13/0413；版本6.1）和ISRCTN（ISRCTN84544741）中注册，并且不对新参与者开放。

结果

在2015年1月1日至2017年8月31日期间，招募并随机分配655名患者，其中326名(50%)使用舍曲林，329名(50%)使用安慰剂。舍曲林组的两名患者没有完成大部分基线评估，被排除在外，总共653名患者。由于磨耗，纳入主要结果分析的有550例患者(舍曲林组266例，安慰剂组284例；85%的随访未因治疗分配而异)。超过半数(54%)的参与者符合抑郁症的常用标准，而46%的人符合广泛焦虑症的标准(包括30%的人均符合这两种条件：15%的人混合了焦虑和抑郁障碍,15%不符合诊断标准,但仍有症状)。

研究没有发现任何证据表明舍曲林能在6周时显著减轻抑郁症症状。舍曲林组6周平均PHQ-9评分为7.98(SD5.63)，安慰剂组为8.76(5.86)(校正后差异0.95,95%CI 0.85-1.07;p=0.41)。基线抑郁严重度（p=0.9907）或病程（p=0.8203）均不影响6周时抑郁症状对治疗的反应。然而，对于次要结果，研究发现有证据表明舍曲林能减轻焦虑症状，改善与心理(而非身体)健康相关的生活质量，以及自我报告的精神健康改善。观察到微弱的证据表明在12周时舍曲林可减轻抑郁症状。

表 舍曲林与安慰剂在次要转归上的比较

研究记录了7例不良事件——4例为舍曲林，3例为安慰剂，不良事件并没有因治疗方案的不同而有所不同。三个不良事件被归类为严重：2例在舍曲林组，1例安慰剂组。舍曲林组的一项严重不良事件可能与研究药物有关。

研究评论

研究人员对包括轻度至中度症状患者在内的广泛患者进行了调查，调查对象比以往大多数临床试验样本都要广泛得多。在六周内，舍曲林似乎没有改善抑郁症状，包括情绪低落、失去愉悦感和注意力不集中。但是，有较弱的证据表明12周时舍曲林能减轻抑郁症状。在报告精神健康状况总体改善人数方面，服用舍曲林的参与者是服用安慰剂者的两倍。从患者的角度评估改善程度，这是一个重要的措施，可以用来评估临床有意义的治疗效果。

研究人员表示，他们的发现支持了舍曲林和其他类似抗抑郁药物对抑郁症患者的持续治疗。服用该药的人似乎不那么焦虑了，因此即使抑郁症状受到的影响较小，但他们的总体感觉是更好的。研究者称，希望研究能为抗抑郁药物的作用机理产生新的认识，因为它们可能主要影响焦虑症状，如神经质、担忧和紧张，并且需要更长的时间才能影响抑郁症状。

大多数关于抗抑郁药物的研究都是多年前在新药的监管试验中进行的，而且只包括二级护理(专家)精神卫生服务人员。但是，抗抑郁药物主要在初级保健基层医疗中处方给更广泛的患者群体，包括症状较轻的患者。绝大多数抑郁症患者也会出现焦虑症状，而抗抑郁药物是治疗广泛性焦虑障碍的标准药物。一半的参与者服用舍曲林12周，另一半随机分配到对照组，服用安慰剂12周。研究人员没有发现任何证据表明6周后抑郁症症状有临床意义的减轻。但强有力的证据表明，舍曲林减轻了广泛性焦虑症状，从6周持续改善到12周，并改善了与精神健康相关的生活质量。

研究结果并没有因抑郁症的严重程度或持续时间的不同而有所不同，这表明抗抑郁药物对更广泛的人群的益处可能比之前认为的更大，包括那些不符合抑郁症或广泛性焦虑障碍诊断标准的人。同时，也没有证据表明，服用舍曲林的患者比服用安慰剂的患者更容易出现副作用或不良反应。

研究人员说，这些发现可能对健康专业人士有用，因为临床医生应该知道抗抑郁药物可以治疗哪些症状。研究支持目前使用的抗抑郁药物，并发现舍曲林对那些可能在初级护理中接受抗抑郁药物治疗的人是有效的。它们的作用机制与我们预期的有所不同。

抗抑郁药物对抑郁症或焦虑症患者有益，但任何益处都必须与副作用或戒断症状的可能性进行权衡。抗抑郁药物是英国最常见的处方药之一，在过去十年中，高收入国家的处方率急剧上升。然而，我们仍在探究药物的确切作用机制。

结论

在初级护理中，舍曲林不太可能在6周内减轻抑郁症状，但研究观察到焦虑、生活质量和自我评估的心理健康状况有所改善，这在临床上很重要。研究结果支持SSRI抗抑郁药处方在更广泛的参与者群体中使用，包括那些症状轻微到中度、不符合抑郁症或广泛性焦虑障碍诊断标准的患者。