全科诊疗思路——一位老人的抑郁
Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman（著），杨辉（译）
1
病史琼是一位69岁的老年男性。最近6个月左右，他来诊所就诊好多次了，每次来看病都是各种不同的原因。最开始他说睡眠有问题，请医生帮助；几个星期后他再来看病的原因是胸部隐隐的疼痛；再后来的看病原因是让医生帮助解决他的胃肠问题。这次来看病，他的主诉又变成了记忆（memory）减退。
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进一步病史
琼没有明显的既往病史。他以前吸烟，曾经每天吸30支。他6个月前退休，退休前职业是会计师。他曾经想70岁以后退休，不过当他的妻子被诊断为乳腺癌后，他就决定退休了。幸运的是，他妻子的治疗效果不错，现在已经痊愈。这对老夫妻有两个孩子，都已经成年，一个住在伦敦，另一个在澳大利亚。在琼的妻子治疗取得很好的效果后，他们计划去伦敦旅行。不过琼比较担心自己的身体状况是否适合这样的长途旅行。他还很担心自己的记忆，担心自己是否会发展成老年痴呆症。他的家族史提示家里有人患老年痴呆症，他亲身经历过他父亲的老年痴呆症，一种进行性的记忆衰退，直到最后连琼也不认识。琼还有抑郁的家族史，他还认为15年前父亲去世以后，自己就一直很抑郁。
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体检
琼的衣着整洁，梳洗干净。他走进诊室的时候，步履缓慢，神情显得很紧张。他看上去似乎有些沮丧，双手轻微颤抖。躯体检查结果表明，生命体征都很正常，根本没有帕金森病的证据，心血管、呼吸和腹部检查均正常。他还是挺乐意回答你的问题，不过他的答案很简单，不涉及具体的内容。他再次提到老年痴呆症的话题，说他担心自己的记忆问题已经有好长时间了。他承认自己想到如果得了帕金森病，生活也就没有什么意义了，他也就不想活了。他否认自己有知觉紊乱（perceptual disturbance），如幻觉（hallucinations）。你对琼进行集中力（concentration）和注意力（attention）检查（见注1），发现有些缺损。虽然只通过这一次看病不能详细地评价他的记忆能力，但简单记忆测验（见注2）表明，主要问题是瞬时记忆和短期记忆问题。
四、提问与回答
Q :
可能的诊断是什么？
A :
最可能的诊断是抑郁。琼几次看病都说感到忧虑，并描述了一些比较模糊的症状，包括睡眠不好、胸疼、消化问题以及最近出现的记忆问题，这些症状都可能是抑郁造成的。琼有抑郁的既往史和家族史，他最近有两个紧张性刺激，一个是妻子诊断为癌症，另一个是自己退休。心理状态检查表明，他表现为悲伤和焦虑，并存在集中力、注意力和记忆问题。他还说有不想继续活下去的想法。
Q :
应该考虑哪些其他诊断？
A :
必须要考虑的其他诊断包括：
（1）症状的躯体原因，比如甲状腺疾病、肿瘤、肝功能受损。
（2）老年痴呆症，这是鉴于他有家族史，而且他对记忆的主观担心。之前的检查结果（功能缺损）可能是由抑郁导致，但是你应该记住，这些检查结果也可以提示早期老年痴呆症。
Q :
需要进一步收集哪些病史，做哪些检查和化验？
A :
为了排除症状的躯体原因，需要对他进行全面的躯体检查以及各种实验室检查，包括全血检查、血尿素氮和电解质检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12和叶酸检查、红细胞沉降率检查、尿微生物和尿培养检查。鉴于他以前吸烟，需要做胸部X线检查。需要进一步采集病史，以便支持或排除抑郁的诊断，因此要检查患者是否有如下症状：情绪低落或不稳定；食欲和体质量变化；在各种活动中缺乏快乐；缺乏兴趣、精力和动机；焦虑的症状；缺乏性兴趣；社交退缩；以及负罪、自责、无助、自残或自杀等想法。最好让琼自己填写一份问卷，如贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI），对你要探讨的症状的严重程度进行定量测量。
如果琼表现为抑郁，特别是如果他的症状表现为中等或较高的严重程度，那么在目前这个时候排除老年痴呆可能是困难的，因为抑郁的人的注意力和集中力通常较差，在记忆测验时得分也比较低。对老年患者来说，区别抑郁和老年痴呆症更困难。老年痴呆症具有明确的临床诊断标准。不过在这个阶段给患者做脑部CT可能帮助并不大。
Q :
怎样治疗这个患者？
A :
在排除躯体疾病的原因后，如果确认诊断是抑郁，则需要进行心理学和药物学的综合治疗。心理学治疗（psychological therapy）应该着眼于让琼能够适应妻子诊断为癌症，并能够适应自己的退休生活。人际关系治疗（interpersonal therapy，IPC）及其在全科医学服务中的应用，可以有针对性地针对失落（loss）和角色转变的问题，是一个很适宜的治疗策略。鉴于琼的症状属于中等严重程度，提示应该让他服用抗抑郁药。最常用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。琼的躯体健康状况还是不错的，而且也没有用其他药物，所以抗抑郁药可以使用常规药量，如氟西汀（百忧解）20 mg/d。
应该让琼经常复诊。抗抑郁药要在服药2～4周后才能发挥药效；如果需要增加药量，则至少要推迟到6个星期之后，如果那时他的抑郁症还没有缓解，再增加药量。如果琼的记忆问题是抑郁引起的，那么随着其他抑郁症状的缓解，记忆问题也应该得到相应改善。不过，如果在情绪、睡眠、食欲、兴趣、动机、精力等症状得到缓解的同时，他的记忆症状还没有得到缓解，则需要仔细地对琼进行再评估，并需要进行正式的记忆测验，从而确认或排除客观上的记忆紊乱问题。
译者注：
1 注意力和集中力
注意力（attention）：关注和直接认知过程的能力。采用数字广度测验的方法，让被测验者正向背诵和逆向背诵数字。正常注意力是正向背诵5～7个数字，逆向背诵4～6个数字。
集中力（concentration）：关注并在一定时间内保持注意力的能力，测验方法包括“连减7序列法”，测验者说“现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直的计算下去，请把每减一个7后的答案都告诉我，直到我说’停’为止”。或者采用“倒拼字母法”，测验者说“请倒着拼写WORLD这个词”。集中力测验结果可能受到被测验者焦虑、情绪紊乱、意识改变或受教育程度较低的影响。
2 简单记忆测验
瞬时记忆：对闪现一次的新知识的立刻记忆能力，通常只持续几秒钟。
测验方法：测试者说“请重复我说的四样东西：狗、鞋、蓝色、苹果”。
短期记忆：是一种临时的记忆能力，通常持续几秒钟至几分钟。测验方法：测试者让被测者在5 min后再重复说出先前提到的四样东西。如果被测者说不出来，测试者给出语义上的提示，如“一种动物、一种穿戴、一种颜色、一种水果”。
长期记忆：也称为叙述记忆，包括对数据或事实的记忆。测试方法：
（1）场景记忆测试，是对有时间标记的、个体化的、经验性知识的记忆，比如患者对结婚日期的记忆。
（2）语义记忆测试，是被测试者已经学习到的普通知识，比如第二次世界大战开始于哪一年。
1
病史琼第一次来看病是12个月前。经过接下来6个月内的数次就诊，你给他的诊断是抑郁，并开始采用氟西汀（百忧解）和人际关系治疗（IPC）相结合的治疗措施。在第一次做出诊断的时候，你已经注意到琼的抑郁症状和记忆主诉是比较突出的。你给琼的解释是，这些问题是抑郁的表现，通过抗抑郁药的治疗就会得到解决。不过6个月过去了，百忧解的药量加到了40 mg/d，琼的记忆问题一直没有好转。
2
进一步病史
琼说他感到情绪好多了，只不过还是一直担心他的记忆问题。他的睡眠情况已经正常，食欲也恢复了正常。他说自己做事情的兴趣和动机也恢复到原来的状况。但是，他说自己总是忘事儿。他说自己记不清楚父亲最初患老年痴呆症的时候是什么样子，不过他能够生动地回忆起父亲患病晚期时候的样子。琼说现在自己很简单的事情都记不起来，比如记不住刚才把东西放在哪里了，跟人约好的事情转眼就忘了，他妻子跟他说他总是重复做某些事情。这让他很有挫败感。不过，他对很早以前发生的事情却记得很清楚。
3
体检
琼一如既往地穿戴整齐。不过很有意思的是，他穿了一双不成对的袜子。而且细心的你还发现，他的领带上沾了污迹，这与他的穿戴有些不协调。他看上去有些紧张，不过他否认自己焦虑，只是认为自己的记忆有问题。他也否认自己感到抑郁。他的情绪不像是忧郁的。没有抑郁的想法，也没有知觉障碍。他的注意力和集中力是受损的，而且正如以前诊断的那样，主要是瞬时和短期记忆受损。
四、提问与回答
Q :
可能的诊断是什么？
A :
可能的诊断是“老年痴呆症”。琼的抑郁问题已经通过以前的治疗得到了好转，而他的记忆问题却一直存在。虽然抗抑郁药能造成某些认知紊乱，但通常影响是很轻微的，而且选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）所造成的影响要比其他抗抑郁药小得多。所以，不太可能是抗抑郁药造成琼的记忆问题。
重要的是，有些身体健康的老年人，特别是那些越来越担心自己患有老年痴呆症的老年人，也会总关注自己的记忆问题，而且会不断地寻求别人的慰藉，确认自己不是一步步地走向老年痴呆症。对于那些有辉煌过去的老年人来说，这种心情最为普遍，他们会认为随着衰老的过程，自己的认知速度、记忆和集中力也会衰退。所以现在要做的重要事情是给琼做全面的记忆测验，从而区分到底是真的记忆问题，还是他自己的过分担心。
Q :
需要做哪些进一步的评估？
A :
应该进一步采集病史，主要了解阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease）、血管性痴呆（vascular dementia）的危险因素以及其他可能的原因，如头部肿瘤和酒精滥用。所以，要进一步询问家族史、卒中史、高血压史、吸烟史、糖尿病史、高胆固醇血症史。
最有用的病史是来自最熟悉琼的人，比如他的妻子。要注意从他妻子那里了解琼记忆问题发生的时间和频率，以及她认为的任何认知和行为变化。
之前，琼做过一些检查和化验，排除了躯体疾病。但是这些检查还应该继续做，来发现任何可以降低老年痴呆症风险的原因。现在，应该给他做颅脑CT检查及血液检查，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒血清学检查、代谢筛查以及营养缺乏的评估。明确和纠正器官疾病并不能逆转老年痴呆症的发生，但这可以改善患者的生活质量。
更进一步的认知测验是做好评估的必要步骤。除了你已经做过的各种测验外，一定要正式地给患者做认知测验。最常使用的测验工具是简易精神状态检查（mini mental state examination，MMSE）。一般来说，MMSE得分在23分及以下，则提示明显的认知缺损。
Q :
怎样治疗琼的问题？
A :
如果你的进一步评估结果证实可能诊断为老年痴呆症，那么你的治疗计划取决于你对老年痴呆症原因的推定。老年痴呆症最常见的原因是阿尔茨海默病（60%），其次为血管性痴呆和路易体痴呆（各占10%）。鉴于琼有阿尔茨海默病的家族史，而没有血管性痴呆的家族史，也没有任何幻视（visual hallucinations，见于路易体痴呆），所以最可能的病因是阿尔茨海默病。
胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors）可以轻微地改善记忆、精力和情绪，值得一用。但要注意，这类药也有明显的不良反应，如恶心、腹泻、噩梦、腿部痉挛。在使用这些药物之前，应该把琼转诊给精神病学专家或老年精神病学专家，以便做进一步的评估。
对琼的长期管理包括发现和治疗共发的抑郁、谵妄或精神病症状；管理精神错乱的行为（随着老年痴呆症的发展进程，这些行为会越来越常见）；对家庭和照顾者提供支持；对法律和伦理问题保持关注，如患者在什么情况下可以继续开车、患者的决策能力以及拟定遗嘱的能力。
译者注：
简易精神状态检查（mini mental state examination，MMSE）：总分为30分的建议测量量表，用于筛查认知损害。该工具于1980年代引进中国，用于精神卫生研究和临床实践，关于中文版请参见张明园等1995年的报告。
胆碱酯酶抑制剂（cholinesterase inhibitors）：常用药物有多奈哌齐（安理申）、利凡斯的明（艾斯能）、加兰他敏以及中国研制的双益平。
