全科诊疗思路——一位老人的抑郁（第一部分）

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman（著），杨辉（译）

琼是一位69岁的老年男性。最近6个月左右，他来诊所就诊好多次了，每次来看病都是各种不同的原因。最开始他说睡眠有问题，请医生帮助；几个星期后他再来看病的原因是胸部隐隐的疼痛；再后来的看病原因是让医生帮助解决他的胃肠问题。这次来看病，他的主诉又变成了记忆（memory）减退。

琼没有明显的既往病史。他以前吸烟，曾经每天吸30支。他6个月前退休，退休前职业是会计师。他曾经想70岁以后退休，不过当他的妻子被诊断为乳腺癌后，他就决定退休了。幸运的是，他妻子的治疗效果不错，现在已经痊愈。这对老夫妻有两个孩子，都已经成年，一个住在伦敦，另一个在澳大利亚。在琼的妻子治疗取得很好的效果后，他们计划去伦敦旅行。不过琼比较担心自己的身体状况是否适合这样的长途旅行。他还很担心自己的记忆，担心自己是否会发展成老年痴呆症。他的家族史提示家里有人患老年痴呆症，他亲身经历过他父亲的老年痴呆症，一种进行性的记忆衰退，直到最后连琼也不认识。琼还有抑郁的家族史，他还认为15年前父亲去世以后，自己就一直很抑郁。

琼的衣着整洁，梳洗干净。他走进诊室的时候，步履缓慢，神情显得很紧张。他看上去似乎有些沮丧，双手轻微颤抖。躯体检查结果表明，生命体征都很正常，根本没有帕金森病的证据，心血管、呼吸和腹部检查均正常。他还是挺乐意回答你的问题，不过他的答案很简单，不涉及具体的内容。他再次提到老年痴呆症的话题，说他担心自己的记忆问题已经有好长时间了。他承认自己想到如果得了帕金森病，生活也就没有什么意义了，他也就不想活了。他否认自己有知觉紊乱（perceptual disturbance），如幻觉（hallucinations）。你对琼进行集中力（concentration）和注意力（attention）检查（见注1），发现有些缺损。虽然只通过这一次看病不能详细地评价他的记忆能力，但简单记忆测验（见注2）表明，主要问题是瞬时记忆和短期记忆问题。

Q :可能的诊断是什么？

A :最可能的诊断是抑郁。琼几次看病都说感到忧虑，并描述了一些比较模糊的症状，包括睡眠不好、胸疼、消化问题以及最近出现的记忆问题，这些症状都可能是抑郁造成的。琼有抑郁的既往史和家族史，他最近有两个紧张性刺激，一个是妻子诊断为癌症，另一个是自己退休。心理状态检查表明，他表现为悲伤和焦虑，并存在集中力、注意力和记忆问题。他还说有不想继续活下去的想法。

Q :应该考虑哪些其他诊断？

A :必须要考虑的其他诊断包括：

（1）症状的躯体原因，比如甲状腺疾病、肿瘤、肝功能受损。

（2）老年痴呆症，这是鉴于他有家族史，而且他对记忆的主观担心。之前的检查结果（功能缺损）可能是由抑郁导致，但是你应该记住，这些检查结果也可以提示早期老年痴呆症。

Q :需要进一步收集哪些病史，做哪些检查和化验？

A :为了排除症状的躯体原因，需要对他进行全面的躯体检查以及各种实验室检查，包括全血检查、血尿素氮和电解质检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12和叶酸检查、红细胞沉降率检查、尿微生物和尿培养检查。鉴于他以前吸烟，需要做胸部X线检查。需要进一步采集病史，以便支持或排除抑郁的诊断，因此要检查患者是否有如下症状：情绪低落或不稳定；食欲和体质量变化；在各种活动中缺乏快乐；缺乏兴趣、精力和动机；焦虑的症状；缺乏性兴趣；社交退缩；以及负罪、自责、无助、自残或自杀等想法。最好让琼自己填写一份问卷，如贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI），对你要探讨的症状的严重程度进行定量测量。

如果琼表现为抑郁，特别是如果他的症状表现为中等或较高的严重程度，那么在目前这个时候排除老年痴呆可能是困难的，因为抑郁的人的注意力和集中力通常较差，在记忆测验时得分也比较低。对老年患者来说，区别抑郁和老年痴呆症更困难。老年痴呆症具有明确的临床诊断标准。不过在这个阶段给患者做脑部CT可能帮助并不大。

Q :怎样治疗这个患者？

A :在排除躯体疾病的原因后，如果确认诊断是抑郁，则需要进行心理学和药物学的综合治疗。心理学治疗（psychological therapy）应该着眼于让琼能够适应妻子诊断为癌症，并能够适应自己的退休生活。人际关系治疗（interpersonal therapy，IPC）及其在全科医学服务中的应用，可以有针对性地针对失落（loss）和角色转变的问题，是一个很适宜的治疗策略。鉴于琼的症状属于中等严重程度，提示应该让他服用抗抑郁药。最常用的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。琼的躯体健康状况还是不错的，而且也没有用其他药物，所以抗抑郁药可以使用常规药量，如氟西汀（百忧解）20 mg/d。

应该让琼经常复诊。抗抑郁药要在服药2～4周后才能发挥药效；如果需要增加药量，则至少要推迟到6个星期之后，如果那时他的抑郁症还没有缓解，再增加药量。如果琼的记忆问题是抑郁引起的，那么随着其他抑郁症状的缓解，记忆问题也应该得到相应改善。不过，如果在情绪、睡眠、食欲、兴趣、动机、精力等症状得到缓解的同时，他的记忆症状还没有得到缓解，则需要仔细地对琼进行再评估，并需要进行正式的记忆测验，从而确认或排除客观上的记忆紊乱问题。

1 注意力和集中力

注意力（attention）：关注和直接认知过程的能力。采用数字广度测验的方法，让被测验者正向背诵和逆向背诵数字。正常注意力是正向背诵5～7个数字，逆向背诵4～6个数字。

集中力（concentration）：关注并在一定时间内保持注意力的能力，测验方法包括“连减7序列法”，测验者说“现在请您从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直的计算下去，请把每减一个7后的答案都告诉我，直到我说’停’为止”。或者采用“倒拼字母法”，测验者说“请倒着拼写WORLD这个词”。集中力测验结果可能受到被测验者焦虑、情绪紊乱、意识改变或受教育程度较低的影响。

2 简单记忆测验

瞬时记忆：对闪现一次的新知识的立刻记忆能力，通常只持续几秒钟。

测验方法：测试者说“请重复我说的四样东西：狗、鞋、蓝色、苹果”。

短期记忆：是一种临时的记忆能力，通常持续几秒钟至几分钟。测验方法：测试者让被测者在5 min后再重复说出先前提到的四样东西。如果被测者说不出来，测试者给出语义上的提示，如“一种动物、一种穿戴、一种颜色、一种水果”。

长期记忆：也称为叙述记忆，包括对数据或事实的记忆。测试方法：

（1）场景记忆测试，是对有时间标记的、个体化的、经验性知识的记忆，比如患者对结婚日期的记忆。

（2）语义记忆测试，是被测试者已经学习到的普通知识，比如第二次世界大战开始于哪一年。