当真的需要的时候，到底该找谁做心理咨询/治疗？

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决定心理服务资质的不是职业身份，而是心理服务专业训练！

• “吃了药我的抑郁情绪好些了，但是还有好多心结没有解开，我想做心理治疗有用么？”

• “我孩子还在学校读书，平时课业忙，可以找学校的心理老师么？”

• “因为强迫症，我们一家子关系都变得很差，哪里可以让我们做家庭心理治疗呢？”

是的，这些患者甚至家属都在需要寻求心理帮助。有些经我们医生诊疗评估，觉得需要药物结合心理治疗的综合方案来改善或者巩固疗效，有些是患者和家属因自身的困苦体验有极强的心理治疗动机，他们都是亟待心理治疗的对象。

近来，读了一篇见证过我国改革开放过程中心理咨询和心理治疗的发展历程的精神科医师同时也是心理学家的文章——谁是“最好”的心理服务提供者？其中介绍了作者所熟悉美国临床心理学博士培养方案及相对成熟的美国社会心理服务体系，在这里结合其观点与国内的心理服务现状调研结果，与大家分享一二。

● 精神科医生虽然有资格提供心理服务，但仍以开药为主业

国内的调查也显示来精神专科医院心理科的患者类型主要是情感障碍、神经症、应激相关的及躯体形式障碍。

对于有心理治疗或咨询需求患者，我们首先会想到推荐精神专科医院的心理咨询门诊预约，在能保障提供心理治疗的专业性的同时，价格也不会凭空虚高，大多数情况下还可以纳入医保。

但是这类所谓“首选方案”，在实践反馈中却是难以落到实处，患者家属们总是抱怨专门的心理治疗挂号难，资历越深的医生排号时间太长，往往要等候几个月，且无法保障每周一次或数次的固定咨询安排，而普通的心理咨询门诊，不仅就诊时间短，且医生主要以药物治疗方式为主。所以在医院开展心理治疗的供求关系严重失调。

● 从美国精神卫生服务的现状来看，开药仍然是精神科医生的主业

心理治疗在精神科门诊中的比例在下降。1998年到2007年，美国精神科门诊病人报告接受单纯心理治疗的比例从15.9%降至10.5%，心理治疗配合药物治疗的比例从40%降至32.1%，而单纯药物治疗的比例则从44.1%升至57.4%。作者王建平解读其可能存在原因让我感受到现实情况的困窘：

• 精神科医生提供的心理治疗费用更高，而且尚无足够证据显示精神科医生提供的心理治疗效果优于其他非医学专业的心理服务提供者，这意味着很难说服第三方支付机构如保险公司为此买单；

  
  

• 现行医疗保障制度、精神科医生数量的短缺和对心理健康服务的巨大需求之间的矛盾，以及由此带来的伦理考量使医生更偏向于采取药物治疗等快速起效的手段；

  
  

• 患者数量增长不仅使就诊时间增加，也使相关文书记录工作占用更多时间，进而使精神科医生更易舍弃相对耗时的心理治疗。

  
  

• 新入职精神科医生的经济因素和个人特质可能也起重要作用。一项调查发现，27%精神医学毕业生存在教育负债，看诊量付酬规则下，要求他们花更多时间提供心理治疗不现实。

那既然精神专科医生从事心理治疗限制颇多，那还有哪些心理咨询（治疗）服务的提供者呢？

精神科医生之外的心理服务提供者：

心理学家、各类咨询师和社工

根据介绍，心理学家是美国另一个提供心理服务群体，包括临床心理学家、咨询心理学家和学校心理学家，他们是须获得博士学位的。临床心理学家的工作包括独立从业或受雇于精神专科医院、全科医院、诊所、社区心理卫生中心、医学院、高校和其他医疗机构，他们日常从事最多的是心理治疗和诊断评估，心理治疗是其投入时间最多的活动。

咨询心理学家和临床心理学家非常相似，一般认为咨询心理学家服务的对象大多数没有那么严重。学校心理学家则是专门在基础教育中提供心理服务者。所以对于求助者来说，向临床心理学家和咨询心理学家寻求帮助比向精神科医生寻求帮助更有可能获得心理治疗服务哦。

图/豆瓣 扪心问诊第二季

在社区和社会心理服务领域，临床社会工作者（Clinical Social Workers）和咨询师( Counselors）是心理服务的主要提供者。根据文章中的调查统计，从业人数最多的就是各类社工、儿童家庭治疗师和咨询师，他们接受的训练比精神科医生和心理学家少，平均收入较低，也意味着寻求他们帮助的成本也较低。故经济条件较差、问题不严重的求助者则往往首先寻求各类咨询师和社工，若后者难以应对则转介给心理学家或精神科医生。

精神科医生接受了较完整训练，但人数最少，寻求他们帮助的时间和经济成本最高。况且多数精神科医生承认其接受的心理治疗训练没有心理学家多、系统。大多数一线工作的精神科医生仍然是仅提供药物治疗，专业的心理治疗大多数由心理学家提供。求助者经过精神科医生和心理学家治疗后回到社区，咨询师和社工继续提供有效服务。

视角切回我国，随着经济社会的发展和人们对心理健康服务需求的增加，虽然各类心理卫生服务机构已在蓬勃发展，但真正专业人员的数量缺口依然很大。社会心理机构鱼龙混杂，提供的心理咨询或心理治疗服务不甚规范，故让求助者在实际选择心理治疗者上制造了很多困惑和迷雾。

图/豆瓣 流浪地球

一项针对上海市心理卫生机构开展心理健康服务的现状调研，所涉及全部机构共107 家( 包括专科医疗机构、非专科医疗机构、非医疗企事业单位、社会机构4 类) ，结果提示：

• 即便是上海市在开展心理健康服务方面的发展较以往有所规范，但被调查机构在注册部门、设施工具及经营情况方面存在不同程度的问题，不同机构开展心理健康服务还存在一些挑战，也缺乏统一的监督管理机制，同时其中专业人员仍无法满足大众的需求。

值得注意的一点：

调研结果中部分专科医疗机构和社区卫生服务中心尚没有全职心理卫生服务人员，大多由医院内医生或护士兼职担任心理咨询、治疗等工作。

另一项针对全国精神专科医院心理治疗的开展情况调查分析（涉及25 个省级行政区的52 家医院），更进一步指出了目前在精神卫生机构的人员配备中，心理学专业人员跟以往研究相比虽然有所增加，但是所占比例仍然较小，与门诊和病房患者的需求量不能匹配。心理从业人员单靠心理治疗的收入较低，与期望的差距过大；上级卫生管理部门不允许非医学背景人员进入医疗机构工作都是造成这些现象的可能原因。

因此在医院等医疗机构从事心理卫生服务的人员存在总数不足、全职不多的情况。《关于加强心理健康服务的指导意见》提到，截止2015年，全国有精神科执业（助理）医师2.77万人，比美国少，却需要为庞大得多的目标群体提供医疗服务。这种供需矛盾阻碍了精神科医生进行去相对耗时的心理治疗。

图/豆瓣 踏雪寻梅

调查了2015年一整年中，上海市精神卫生中心（三甲专科医院）的来访者总量占所调查的107 家机构接收来访者的总人次的70. 6%；专科医疗机构的来访者占总人次的83.9%，非医疗企事业单位和社会机构的来访量仅占总量的15%。由此可见一斑，一方面社会机构的良莠不齐且服务价格较高，同时存在大众的对心理服务者的选择仍然集中在资源紧张的专科医疗机构。

那除去经济因素，时间因素这些外部考量，什么才是衡量心理服务者质量的尺子？学历、专业、工作经验、个人特征，哪些才是最重要的呢？

王建平老师的实践和训练告诉我们一条建议：决定心理服务资质的不是职业身份，而是心理服务专业训练！

美国医生在医学院学习心理学和精神病学的知识，但在医学院毕业后的住院医训练阶段才开始专科理论和实践培训。心理咨询/治疗课程学习和门诊临床实践训练每周各半天（约1000小时），同时接受临床心理督导。

美国心理学家培养包含大量的理论和见习以及实习训练，如临床心理学博士项目为期五年（大多需要6年或7年），心理学家要获得资格认证，必须满足学历教育、资格考试和督导下实践经历三个方面。大多数州要求博士学位。美国心理咨询师认证也在州级进行，但均是需要数千小时的督导实习，最后获得执照，独立工作。

那重点来了，我国精神科医生和心理学家的训练程度呢？王建平老师一言以蔽之：尚需加强临床心理专业训练及相互合作。

多年来，我国五年制医学本科课程大致除医学心理学，鲜有其它心理学课程，更没有心理治疗相关理论学习和实践训练。少数有医学背景（绝大多数是精神科）的心理治疗专家，都是毕业后利用业余时间看书学习和参加短程、系统的心理咨询/治疗的培训，或去国外攻读相关硕士和博士项目。现在大多经系统培训，经验丰富心理工作者也不直接提供心理服务，多进行各种形式的督导、指导或培训工作。

我国心理咨询/治疗训练又如何？

心理学系十几年前大多集中于师范类学校，心理学本科、硕士和博士教育并不重视临床心理学相关课程的学习和训练，即使是临床与咨询心理学方向毕业的硕士或博士，也很少会做个案。王建平老师还提到提供心理服务越多则越难评上副教授或教授，因此也就难以培养出能提供合格心理服务的学生。

相对而言，我国当前最重视心理咨询的是高校。对学生自杀的担心和预防/干预需求使校方从经费和时间上支持心理咨询师持续培训；但人员配备不够仍是高校咨询机构面临的现实困难，需要兼职咨询师补足。

学校系统、社会机构的咨询师普遍缺乏评估诊断能力，难以短时间内准确把握来访者问题。同时，精神卫生法限制他们为精神障碍患者提供心理服务。所以，他们遇到问题较严重的来访者，会将其转介去医院就诊。而转到精神卫生机构，学生们回来说医院基本开药，得不到心理治疗服务。

谁来为此类来访者提供合格的心理咨询/治疗？

美国高校的心理咨询师若超出胜任力范围立即转介；转介系统很完善。王建平老师评价道：我国谈不上系统，都是单兵作战，胜任力不够时很无奈。有些咨询师甚至对是否超出自己胜任力范围都没有觉察。

在当我们需要时，该找谁，才能提供最好的心理服务这一问题上，可能本不存在最好，仅仅是最合适，最切实的心理服务。

在目前心理服务的网络中，所有人都期待找到最专业的人提供最及时的服务，然而人才缺口显著的同时，还看到了医疗机构的爆棚和某些社会性机构的惨淡。我们正走在不断加强对机构资质的监管，逐渐强化对我们专业人员的系统培训之路上。如王建平老师所述：无人能在缺乏专业训练情况下自然成为称职的心理社会服务提供者。

原文推荐：王建平，李荔波，蔡远《谁是“最好”的心理服务提供者？》

其他参考文献推荐：

王琰、张海音等，《上海市心理卫生机构开展心理健康服务的发展现状》，中国心理卫生杂志2018 年第32 卷第2 期

赵文清、宋立升、仇剑崟等，《精神专科医院从业现状及心理治疗的开展情况调查分析》上海交通大学学报（医学版）Vol.37 No.12 Dec. 2017

杨维莉《心理咨询师就业现状分析》 ECONOMIC RESEARCH GUIDE 2017 年第 33 期总第 347 期