难治性抑郁症：有哪些治疗选择？

国外针对难治性抑郁症的表述较多，如resistant、refractory等，在国内统一称为难治性抑郁症（TRD）。基于STAR*D研究，30%-50%的抑郁症患者可能发展为难治性抑郁症。针对STAR*D研究数据的进一步分析显示，四阶段治疗后，累积临床治愈率达67%，四个阶段的治愈率分别为33%、24%、6-7%和4%，最终有33%的患者未获临床痊愈。

然而，为什么临床感受到的难治性抑郁症比例要远远高于33%？潜在影响因素包括患者的治疗依从性差、躯体状况不佳、合并物质依赖等。真正的难治性抑郁症患者比例应该在30%-40%之间，这些患者的生物学机制可能与其他患者存在差异。

资料显示，一些难治性抑郁症患者已经尝试了多达12种抗抑郁药，等待了10年才去专科中心就诊。这些数字与国家健康和护理研究所指导草案中设定的目标相差甚远，该指导草案称，所有对两种抗抑郁药没有反应的患者都应该转诊给专科医生。NICE的定义意味着，在英国有270万人患有难治性抑郁症（占抑郁症患者的10％至30％），这对于NHS的精神科服务来说是一个难以控制的数字。

伦敦南部Maudsley和Bethlem Hospitals医院的名誉顾问AllanYoung在新闻发布会上说，尽管全科医生在识别和治疗抑郁症方面做得很好，但“TRD [难治性抑郁症]是一个亚组别- 并且二级心理健康团队没有能力处理这个问题。“那么全科医生应该做些什么呢？答案似乎是，首先，知道治疗选项；其次，知道何时转介。

治疗选项

在尝试选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂后，全科医生可以尝试多模式5-羟色胺刺激剂沃替西汀。如果在充分剂量和试验后症状仍然存在，则应重新评估患者的诊断、依从性和其他合并症。

增加心理疗法如认知行为疗法是下一个选择。

如果不成功，添加非典型抗精神病药，如锂，喹硫平或阿立哌唑，已被证明是有益的。

甲状腺激素碘塞罗宁（T3）是另一种有效的二线辅助治疗，副作用很少。专家表示，尽管其价格在过去10年中上涨了6000％，从2006年的28片4.46英镑到2017年的258英镑，但它仍然很畅销。

伦敦国王学院精神病学，心理学和神经科学研究所精神药理学和情感障碍教授TonyCleare表示，如果全科医生认为他们没有接受过足够的训练，无法处方这些药物，他们应该将患者转诊到专科中心。任何对全科医生有顾虑或认为全科医生无法应对抑郁症的患者也应该去看专科医生。

全科医生还会有疑问“我们应该推荐谁转诊”？答案就是，应该推荐那些你认为需要转介的人，如果你随意地推荐所有人，那么整个系统就会崩溃。

裸盖菇素

自从20世纪80年代末氟西汀问世以来，抑郁症治疗方面的医学进展相对较少。伦敦国王学院(King's College London)的团队对裸盖菇素进行了调查。在20世纪60年代，裸盖菇素被Sandoz(现在的诺华)作为一种抗抑郁治疗的“催化剂”推向市场。在对临床试验的系统回顾中发现，接受裸盖菇素治疗的患者中，约80%的人临床症状有所改善。这并不意味着说裸盖菇素是安全的，也不意味着它是治疗难治性抑郁症的有效药物，但研究者正试图弄清楚这些问题。

1970年，裸盖菇素在英国被列为1号药物，几乎不可能用于临床试验。研究者称，将裸盖菇素列入1号的证据“不可靠”，并且公众对这种药物的看法正在发生转变，这使得它有可能像所有其他潜在新药一样被研究。

氯胺酮

1996年的一项随机对照试验表明，氯胺酮对治疗难治性抑郁症几乎有立竿见影的效果。患者的症状在一个小时内得到改善，效果持续了7天。这些结果已经被多次复制，氯胺酮现在被用于治疗专科中心的难治性抑郁症。它采用静脉输注的形式，大约需要一个小时的给药过程。Janssen公司开发的鼻腔氯胺酮喷雾剂，使给药过程更快、更便宜。

然而，氯胺酮鼻腔喷雾剂和裸盖菇素都不能带回家。专家们一致认为，这些药物仍然需要在受控环境下使用，就像现在的美沙酮一样。

难治性抑郁症的评估治疗要点

针对难治性抑郁症的评估，需考虑临床特征及治疗相关因素：

1. 临床特征：（1）诊断是否准确？（2）患者是否伴有精神病性症状？（3）是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍？

2. 治疗相关：（1）治疗是否适当（剂量及疗程）？不良反应是否影响达到有效治疗剂量？（2）患者依从性是否好？（3）药物使用方式是否合适？（4）治疗结果是如何评价的？（5）是否存在其他干扰治疗的因素？

就治疗而言，可考虑的策略包括：（1）增加剂量；（2）换药；（3）联合两种以上抗抑郁药治疗；（4）增效治疗：抗精神病药、锂盐、甲状腺素等；（5）新靶点策略：氯胺酮、非药物治疗（治疗性睡眠剥夺、光照治疗、rTMS/mECT）。