何日辉谈双相情感障碍到底是功能性疾病还是器质性疾病

我在此前撰写的文章里，极少提到这个话题。为什么现在特意拿出来讲？因为这个争议背后反映了不少人对双相障碍、抑郁障碍等精神心理障碍的认知误区。

而厘清这个问题，有利于精神科医生拓宽诊疗思路，让心理卫生从业人员和患者家属群体对此有更全面、更客观的理解，免于恐惧。

01、器质性与功能性之争

先来辨析争议涉及的两个概念。

器质性疾病和功能性疾病是一对相对的概念。

器质性疾病指的是机体的某一器官或某一组织系统发生了病理性改变，这些改变通常可由肉眼或显微镜下看见，涉及的器官或组织系统功能减退、甚至丧失，如：常见的癌症、肺炎等。

器质性病变多伴有所累及的器官或组织的功能改变，但有一些器质性病变因早期或机体补偿等原因而无明显的功能障碍，如某些良性脂肪瘤等。

而功能性疾病是现阶段与器质性疾病相对而言的一类疾病。这类疾病的最大特点，是不能通过现有的临床医学检测手段单一地从组织结构上的变化揭示疾病的本质。狭义的功能性疾病一般是指因大脑皮层功能失调，导致自主神经系统（又称为植物性神经系统）功能紊乱而产生的一系列临床症状。

自主神经系统非常有“个性”，其虽然主要受大脑的支配，但又有一定独立性，尤其是不受个体的自由意志支配。大到人体的心脏等器官、血管，小到内分泌，体温和血压的变化等都受到自主神经系统的影响。

那双相障碍到底是器质性疾病还是功能性疾病？两方的支持者分别以传统的精神科医生和心理咨询师等心理卫生从业人员为主要代表。

图片来源于网络

部分精神科医生认为，虽然目前仍未找到关于双相障碍的特异性器质性病变的证据（也就是还没能发现机体的某个部分的器质性病变会必然导致双相障碍），但近年来双相情感障碍的神经影像学研究进展非常快，相关研究结果对探索双相障碍的致病机制提供了重要的生物学证据。

比如研究表明，双相障碍的影像学改变涉及大脑额叶，基底节，扣带回、杏仁核、海马体等认知与认知和情感调节关系较密切的神经环路的损害；还涉及大脑白质的微观结构改变，有观点认为这可能导致双相障碍的临床症状发生。

另有研究表明，在抑郁症、躁狂症和双相情感障碍疾病中，除了自身免疫超敏和慢性感染外，还有炎症前细胞因子的释放。

此外，有研究发现，复发性抑郁症脑细胞的结构和功能被破坏，致使神经细胞间信息不能传递，甚至造成某些脑细胞被毁灭，并促使整体认知功能下降。因此，神经可塑性也是一个生物学层面的关键因素。

此外，研究人员在遗传学、神经递质、神经内分泌和神经免疫方面，也找到了一些生物学层面的变化。

例如，表观遗传学研究发现双相障碍患者的外周血单个核细胞的DNA甲基化水平表达增高，且升高程度与躁狂严重程度呈正比。

而抑郁障碍、双相障碍的发病机制可能与中枢神经递质（5-羟色胺、多巴胺等）浓度和相应受体功能异常有关的理论则更是得到临床精神科医生的高度重视和广泛认可。

基于上述的生物学层面的发现和理论，研究人员研发出相应药物，如目前临床广泛使用的SSRI抗抑郁药就是基于神经递质理论研发的，精神科药物经循证医学证实对大量患者是有效的。而临床研究发现心境稳定剂碳酸锂对双相障碍的患者大脑结构改变竟有显著作用。

那支持“双相障碍是功能性疾病”的人士又有何证据？

最大的事实基础是不少被诊断为抑郁障碍、双相情感障碍的患者在未服用药物、未接受临床物理治疗的情况下，通过心理咨询、心理治疗得以治愈，个别患者甚至通过自我调整摆脱病魔。

而且，负性生活事件、环境因素的刺激会明显增加抑郁障碍、双相障碍的发作，这是普遍的共识。只不过，目前的研究尚难以证实两者之间在生物学层面的因果关系。

另一个主要的原因是，前文提及的双相障碍的生物学层面证据并不绝对充分。虽然研究数量很多，但结果不尽一致，也无法在所有的患者身上得以证实；其更难以说明生物学层面的改变、情绪行为等方面的症状和社会心理因素这三者的先后和因果关系。

总之，精神科医生、研究人员和心理卫生从业人员因所在的领域和角度不同，意见不一，令不少夹在其中的患者、家属十分迷茫。

有的患者过多地受到器质性疾病观点的影响，以为双相障碍主要是遗传导致的，不可逆转，需要终身服药，陷入绝望，消极对待。其实，器质性病变并不一定是永久性的损害，上面提及的心境稳定剂碳酸锂可显著改变患者大脑结构这一事实，就是最好的证明。

而另一极端的患者则过分强调“心灵感悟”，认为这必定可通过意志力和心理调节来渡过难关，一味拒绝药物，错过最佳的治疗时机。

02、新的认知角度：心身医学

经过上面一番论述，可能读者们很好奇：何医生到底支持哪一方？

我是临床医学出身，受过传统而正规的医学教育，现在是一名精神科医生；同时我深入学习了心理学，在临床心理干预方面积累了大量经验。目前，我是从跨学科、多学科诊疗（MDT）的角度来看待抑郁障碍、双相障碍等常见精神心理疾病。

在此基础上，再结合世卫组织多年以来极力提倡的“生物—心理—社会”医学模式，我认为，对于这个争议不能简单地站队、走极端，更何况器质性疾病和功能性疾病不是绝对的，两者之间有所关联，甚至可相互转化。

联合国世界卫生组织（WHO）把人的健康定义为“身体、心理和社会上的完满状况”，图片来源于网络

我们应该跳出问题本身，引入心身医学这一新概念。

广义上的心身医学涉及到医学、生物学、心理学、教育学、社会学等多学科，人类患病过程中出现的一切心身现象都属于广义心身医学的范畴内。

狭义上的心身医学则是研究心身障碍即心理生理疾患的病因、病理、临床表现、诊治和预防的学科。

近代心身医学研究发现，心理因素作用于人脑后，要通过一定的生理中介机制再作用于靶器官发生生理改变，通过刺激程度、刺激持续时间和靶器官易感性等因素共同作用，导致躯体症状或疾病的出现。换言之，心身疾病的发病过程包括心理应激和心身反应两个主要环节。

目前研究认为，机体中主要的中介机制、或称生物学基础包括自主神经系统、内分泌代谢系统和免疫与应激系统三大方面；也就是说，心理应激主要通过这三个途径对身体产生影响。

比如，自主神经系统主要调控人体脏器的自主活动，包括交感神经系统和副交感神经系统。过于激动的情绪容易使交感神经过度兴奋而导致冠心病；焦躁过度的心理则易通过副交感神经而导致胃酸分泌过多，导致胃溃疡。心理应激反应还会导致神经内分泌系统失调，导致甲亢、糖尿病等疾病。

此外，免疫系统功能的减弱会造成人体抵抗外界病源的能力降低，而且内部的免疫监督也会减弱，使癌细胞增殖扩散的风险增大。

目前普遍认为，原发性高血压、消化道溃疡、偏头痛、支气管哮喘、失眠症等是典型的心身障碍。

我认为，抑郁障碍、双相障碍等常见的精神心理障碍应属于广义上的心身障碍，社会心理因素作用下不仅会引发躯体器官病变和功能障碍，还会引发精神功能障碍和情绪行为意志上的问题，也就是心、身二者的病变和功能障碍。

对于生物学层面的改变、情绪行为等方面的症状和社会心理因素这三者的先后和因果关系，现在的我认为，社会心理因素为主的环境因素（应激）可能是大部分双相障碍和抑郁障碍的根本病因，其引起了心身的一系列反应，精神心理方面可表现为情绪、认知和行为的变化，身体方面则通过心身反应机制引起生物学层面的变化——也就是说，某种程度上，精神科医生和研究人员发现的情绪行为等方面的症状和生物学层面的改变其实是结果。

但这又不是绝对的“结果”，因为，情绪行为等方面的症状和生物学层面的变化出现后，会反过来成为新的应激原。

一方面，自主神经系统等组织系统的失调可导致功能性躯体不适，常见的有头疼，胸闷，以及我以前分享的案例中，一些患者有发烧、穴位疼痛不已等症状。这些客观存在的躯体不适和所引起的社会功能受损又成为了新的负性应激事件。

另一方面，个体的情绪反应、信息处理是通过大脑来完成的，大脑中神经递质浓度的改变、海马体、杏仁核等结构的改变势必影响个体的情绪和心理。

也就是说，社会心理因素和情绪行为等方面的症状、生物学层面的改变是紧紧相扣的，可相互为因果，导致恶性循环。

所以，如果能从心身障碍这一角度去理解双相障碍，治疗应是多管齐下的。治疗前期的重心应在于打破恶性循环，可采用较经济、起效加快的药物治疗，改善生物学层面的影响；

病情相对平稳后，应重视心理治疗或心理干预，从心理层面、环境层面解决问题的根源。这样才大大提高患者高效、彻底康复的可能性。

不能完全否定药物治疗和心理治疗某一方的有效性，而应该根据不同个案的不同时期、心理接受程度来拟定治疗方案。

03、亟待建立心身医学模式和意识

近几年，心身障碍的发病率越来越高，《心身医学》中有一组数据，国内心身障碍患者约为1/3（13.6亿*1/3≈4.5亿），国外则高达10%~60%；而这数据还未算入双相情感障碍的患者。

心身障碍患者的数据如此庞大，但国内绝大部分的诊疗指南和临床实践仍缺乏心身医学意识。

尤其是在精神心理障碍领域，部分精神科医生总局限于传统的生物医学模式，过度依赖生物学层面的药物治疗，整体疗效自然不理想。这也是引发上述争议的原因之一。

不过，我们也不应过于悲观，观念的改变是需要时间的。除了我以外，国内一些权威的精神医学专家也开始积极反思。

四川大学华西医院心理卫生中心的孙学礼教授在其著作中指出：从心理、生理及社会诸方面系统地认识、分析、研究临床躯体症状，并从多个维度探索其治疗规律成为必要。

我希望越来越多的精神科医生、研究人员能对双相障碍的本质有更深刻的理解，加强心身医学、人性化、系统化的诊疗意识；只有医疗专业人员的观念和意识开始转变，有越来越多的临床实证，才会引起大范围的民众意识的改变，免于对抑郁障碍、双相障碍的恐惧！

参考文献

1. 《沈渔邨精神病学》第六版 ，陆林编，2018年

2. 《心身医学》 ，董淑敏 ，2010年05月

2. 《心身医学》 ，James L. Levenson，吕秋云译，2010年08月

3.《临床躯体症状的心身医学分类及诊疗共识》，孙学礼，曾凡敏，2016年12月

4. 《心身疾病———精神疾病还是躯体疾病》，王铭维，2012年01月

5. 《功能性疾病的临床特性探讨》，曾上劼等，2012年07月